《牙医养成记：拔牙引发颌面部皮下气肿一例》

作者：江童子

微信：Lofy_Jan

微信公众号：wangyijiangtongzi

患者：xxx,性别：女，年龄：2X

主诉：双侧下颌后部不适数周。

现病史：患者近来发现双侧下颌后牙部分不适，偶引起疼痛，今来门诊要求治疗。

既往史：既往体健，无过敏史。

检查：18，38阻生齿，口腔卫生轻度不良，余牙尚好。

X线：18高位阻生，48近中高位阻生，38水平高位埋伏阻生。

诊断：18，38，48阻生智齿。

治疗方案：18，38，48拔除术。

38拔除术中出现皮下气肿，左眶下，颊，下颌下区域出现紧绷感，并逐渐隆起，按压有囊性感，触诊捻发音。

病例分析：此病例引起拔牙后皮下气肿的原因为：a高速涡轮机下去除38远中骨阻力，近中牙冠阻力时气流充入皮下软组织内；b切口为37远中水平正中切口，翻瓣，在涡轮机去阻力的时候未完全充分牵开软组织，导致气体被覆盖在软组织下充入软组织内；c挺出患牙时牙根不能顺利脱位导致的牙根反复进出牙槽窝，引起气体挤压球塞效应出现。

处理方案：口服抗生素三天后视病情转归情况再定治疗方案。嘱冷敷，不得用力漱口，鼓起，挤压肿胀部位，热敷，剧烈运动，不得非医嘱情况下自行采取类治疗手段处理。不适随诊。

拔牙皮下气肿常见原因：

（1）翻瓣去骨后，因患者咳嗽、吞咽、吐唾及言语等口腔活动，使空气进入创口深部。

（2）器械选用不当，使用高速涡轮钻去骨切割牙体组织时，涡轮机将强大的气流顺着创口喷射进入皮下疏松的蜂窝组织中。

（3）牙挺挺松患牙的过程中，牙体在牙槽窝内的反复活动将空气挤入皮下组织。

（4）使用牙挺时敲击力量过大，形成一道较深的隧道，强大的气流经损伤部位进入颌周各间隙。

（5）注射局麻药物时不慎将空气推入皮下组织。

（6）拔牙后， 牙体与周围组织的负压状态消失， 当牙周组织疏松或附着消失后容易导致空气倒灌进入皮下组织。

（7）口内软组织切口过长、剥离过多、翻瓣去骨后手术时间过长等均有可能导致皮下气肿的出现。

（8）拔牙过程中，若被牵开的颊侧组织瓣反复滑脱后再反复牵开，可将口内气体从瓣下压入软组织内形成皮下气肿。

（9）术后患者为清除口内异物而反复用力漱口、反复咳嗽、过早吹奏乐器，使口内反复出现正负气压变化，均可将气体从瓣下压入软组织内扩散形成气肿。

皮下气肿临床表现：

患者可在术后即刻至数天内出现面颈部软组织肿胀，肿胀表面皮肤颜色正常无压痛，触诊肿胀组织时会出现捻发音，X线片显示弥散性皮下气肿，CT检查可见肿胀区域有大量积气。拔除上颌第三磨牙的过程中，气体可通过翼上颌间隙进入眶周组织瓣从而导致眶周区域的皮下气肿，最终可压迫视神经导致患者视力下降。气体进入咽旁或咽后间隙时可能会引起纵膈气肿或气胸等严重并发症，最终压迫患者的气道和血管引起呼吸困难。皮下气肿诱发纵膈气肿的患者，会出现非典型的T波倒置和ST段偏移，有些患者还可有胸背部疼痛并伴有Hamman征。

皮下气肿处理：

1、局限性肿胀：出现皮下气肿的患者多数是局限性气肿，应对患者进行严密观察并应预防性使用抗生素，多数患者的症状会在几天内缓解。

2、弥散性肿胀：处理同局限性肿胀，但若出现如胸背部疼痛、吞咽疼或呼吸困难等症状，则应引起高度重视。因为这些症状的出现预示患者的皮下气肿已扩散至深层组织间隙并有可能已引起较为严重的并发症，如纵膈气肿、纵膈炎、气胸、气道阻塞、心力衰竭等。若出现上述并发症则需对患者进行紧急处理，开放患者的气道，迅速送往急救中心进行救治。

皮下气肿预防：

（1）改良手术器械。拔牙造成皮下气肿的因素众多，但在所有诱因中最为常见的是使用传统涡轮钻进行牙体切割。而应用气动式外科专用切割手机进行牙体切割时，气体是向机头上部四周分散，工作端无气体喷出，从而可有效避免气体直接喷入创口，极大地减少皮下气肿的发生。另外，为了防止黏骨膜的滑动，可将组织瓣缝合固定在颊部黏膜，或应用颊拉钩将组织瓣牵开后固定，从而避免口内气体压入软组织内形成皮下气肿。

（2）减少手术创伤，合理设计切口，缩小手术切口，减少组织瓣翻开范围。

（3）拔牙术后对位缝合创口，嘱患者在术后当天勿反复活动口腔（如用力漱口、连续咳嗽、鼓气、吹奏乐器等），这样可以有效地避免口腔内压力变化，防止皮下气肿的发生。

 ——摘自《中华实用口腔医学》杂志

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作者简介：江童子：原名江梦龙，口腔全科医生，擅长根管治疗，微创美学修复，微创拔牙，业余写作者，已出版《谁的青春比我狂》。