前言

     我们知道，以前，在钢丝上跳舞，似乎是不可能的事情，如今，每当我们从电视上看到许多杂技演员在钢丝上行走自如，快步如飞，有的还做着各种复杂危险的动作时，这些不可能的事情又真实的发生在我们的生活中，所有的人都会赞叹人的奇特，更会为他们的技艺所折服，其实，穿下牙槽神经管阻生智齿的拔除何尝不像我们看到的演员在钢丝上行走跳舞，风险之大，稍有不慎，下牙槽神经就有可能发生损伤的危险。

 传统的复杂牙拔除很容易出现多种并发症，特别是穿下牙槽神经管阻生智齿的拔除，用锤子敲击的方法存在极大损伤下牙槽神经的风险，从而给患者留下一时或终生的痛苦，随着微创无痛理念在口腔医学领域的不断深入贯彻，骨埋伏阻生智齿，穿下牙槽神经管阻生智齿的拔除，就变得简单易行了，而且风险系数的发生也降到了最低，此时，我们也会惊呼，医疗技术如此之高，神也，呵呵，作为一名口腔医生，我们每个人都想成为名医大家，但据我所知，医疗界真正的大咖却是少的可怜，从而导致如今看病难看病贵的事情经常发生。

 有句话叫做，事在人为，我们口腔医生也不例外，要想成为口腔界的医疗精英，每天只会埋头苦干是不行的，还要利用自己的聪明智慧，博大的胸怀，不断学习新理念新知识，充实自我，一步一个脚印，用心去做，积累经验，那么，你就是明天口腔界的大咖，不信，你可以试试，趁年轻，珍惜今天，明天我们再谈时你会有不一样的收获哦，下面是我其中一个病例，拿来与大家一起分享，希望共勉。

    姓名：耿XX      性别：男     年龄：28岁   职业：工人

    主诉：右下后牙胀痛不适2天

    现病史：2天前患者出现右下后牙胀痛不适，随来我科就诊，行曲面断层示：38低位阻生（骨埋伏阻生），48中位阻生，建议炎症减轻后拔除，患者回家用药好转，今来我科要求拔除。

    既往史：无高血压、冠心病、糖尿病史，平素身体健康。

     药物过敏史：无

    专科检查：颌面部左右对称，双侧颞颌关节无弹响、压痛，张口度正常，张口型正常，双侧颌下无肿大淋巴结，牙石（+），37远中软组织完全覆盖，48口内可见有1/3牙冠暴露,57不良固定义齿修复

    诊断：1.38低位阻生（骨埋伏阻生）2. 48中位阻生 3.57不良固定义齿修复

    治疗计划：1. 全口超声洁治   2.微创无痛拔除 38  48  3.去除不良固定义齿

辅助检查

血常规

凝血检查

术前检查

常规心电图

治疗程序

患者术前正面像

术前全景片可见38牙根分叉大且近中穿入下牙槽神经管

术前口腔CT可清晰看到38近中根穿入下牙槽神经管

术前口腔CT可清晰看到48近中根弯曲并压迫下牙槽神经管

术后全景片显示微创拔除情况，神经管内牙根影像。

微创拔牙器械

口内可见38完全被软组织覆盖，红色箭头所指。

下牙槽神经组织麻醉，切记回抽无血，针尖触及骨壁。

计算机控制麻醉系统

计算机控制麻醉局部浸润麻醉

选择12号刀片行沟内切口

和37远中偏颊侧切口形成袋型瓣

骨膜剥离器

剥离粘骨膜

掀起粘骨膜瓣

充分暴露术区

选择仰角手机和加长裂钻（球钻更好）

去除部分骨质

暴露部分牙冠

继续去除骨质

对牙冠颊侧增隙

继续对颊侧增隙

对颊侧近中增隙

可见增隙情况

对牙冠进行近远中向切割

切割后间隙

选择拔牙挺

将牙挺放于切割沟内

缓慢用力进行旋转

自感阻力较大

用加长裂钻对颊侧部分牙冠进行颊舌向切割

切割后间隙

将牙挺放于切割沟内进行旋转

颊侧远中部分松动脱位

用小弯取出

可见近中颊侧剩余部分

把牙挺放于近中向远中缓慢施力

直至松动

近中脱位

用小弯取出可见牙根粗大

颊侧部分全部取出

选择拔牙挺放于舌侧的近中向颊侧缓慢施力致使松动脱位

用小弯取出

用小弯放于拔牙窝近中夹取肉芽组织

取出肉芽组织

可见拔牙窝

选择20ml的注射器用生理盐水冲洗拔牙窝

拔牙窝冲洗已干净

丝线间断缝合

可见48近中颊侧1/3牙冠暴露

右侧下牙槽神经组织麻醉

选择橡胶咬合垫

放置于左侧减轻颞颌关节负担

选择12号刀片（远中切口用11号刀片更好但为了节省成本）

行袋型瓣切口

用骨膜剥离器进行剥离掀起粘骨膜瓣暴露术区

选择仰角手机和加长裂钻

对牙齿进行颊舌向切割

选择拔牙挺放于切割沟内进行旋转

对牙齿近中进行增隙

可见增隙情况

用小弯取出远中

远中部分取出可见牙冠折断

可见远中部分的断根

用牙挺放于近中颊侧缓慢向远中施力

近中部分松动脱位

用小弯取出可见牙根粗大

修剪多余的肉芽组织

用小弯取出

可见远中剩余的牙根

用牙挺向近中小心挺松

牙根松动脱位

用小弯取出可见牙根粗大

生理盐水冲洗

可见拔牙窝已净

拔除的全部牙齿及肉芽组织

夹取止血海绵放于拔牙窝

缝合拔牙创

     该患者可以说没有大经历智齿带来的痛苦和折磨，一出现症状就到医院及时就诊，经过我科医生的细心沟通，患者同意同时拔除下颌2颗智齿，从X线片上我们不难看出，左右2颗智齿根分叉较大，其中一颗牙根已穿入神经管，另外一颗也已压迫下牙槽神经管，如果拔除稍有不慎就会有损伤下牙槽神经的风险，但该患者最终拔除还算顺利，非常成功，经过1个月的随访观察，患者说拔过智齿没有出现麻木不适，自感非常舒适，我听到也感到由衷的高兴。

总结

    在钢丝上跳舞，我们曾经不敢设想也未曾看到，但随着社会的进步，人类的不断进取，这些不可能的事情很快变为现实，穿下牙槽神经阻生智齿的拔除，以前我们也只是在全麻下操作，但出现下牙槽神经损伤的可能较大，局麻我们很少有人来尝试，随着口腔无痛微创舒适化的开展，这些不可能的事情也被打破，说实在话，在我做的这些手术中，该病例谈不上难度，但他却打破了我的传统理念，所以，我们要敢于冒险尝试，不断学习超前理念，用心做好手术。

    在穿下牙槽神经管阻生智齿拔除时，每一项操作都要慎行，从切口到翻瓣，术中遇阻力不暴力，小心做好每一步，及时吸取血液，保持术野清晰，一定要在自己的掌控范围，特别是接近下牙槽神经管时，细心操作，力量柔和，全神贯注，掌握技巧，术中方法灵活，千万不要一时大意损伤下牙槽神经，给患者造成痛苦，让自己遗憾终生。

    好了，不知不觉又啰嗦了这么多，大家可能看的有点不耐烦了，呵呵，医学就是这样，需要不断的学习，掌握新的理念，运用自己的聪明智慧去应对各种困难的发生。