上图可以看到历时44个月的治疗概览，这个时间确实有点漫长，
别惊慌，
这只是个例！
最近好几次的分享都是长跑病例，其实大部分的矫正在20个月左右已经OK，有时候是因为患者自身原因延长治疗周期，有的是因为我们团队对矫正目标的强迫症。
要发一篇分享在公众号里，我们是再三斟酌的，典型或者有代表性的病例首选，这些病例虽然让我们没少爬坑，但我们相信爬出来的经历还是可以让碰到类似案例的医生少走弯路，从而造福更多患者！
沈某某（14岁）
异地患者复诊不规律，经常掉托槽，生长发育等综合因素导致治疗时间延长
主诉：父母发现孩子右上门牙长时间未萌前来就诊。
检查：
正面观：左右双侧脸型稍不对称，上下唇完全闭合时颏部肌肉紧张，微笑时可见 11缺隙。
侧面观：侧貌凸，鼻唇角锐，颏唇沟浅。
TMJ：未及弹响与压痛。
口内：可见11，12，13，23未萌，52，53，63滞留，21反合，22对刃，63反合，15牙冠未完全萌出到位，上中线偏右，下中线稍偏右，左右双侧磨牙关系Ⅰ类偏Ⅲ类，37，47已萌出。
口腔全景片示：双侧髁突稍不对称11，12，13，23埋伏阻生，多数恒牙牙根发育未完成，38，48牙胚存。
口腔CT检查：11，12，13，23层叠埋伏阻生，12，13朝近中倾斜生长，23朝22的根方近中倾斜生长，23的冠方可见阴影。
诊断：骨性1类，安氏1类错合，凸面型，均角，多颗埋伏牙
治疗计划：
1，矫正中分步拔除14,24,34,44
2，将11，12，13，23牵引出来至正常位置
3，维持磨牙关系，尽量对齐上下中线
4，前牙建立正常覆合覆盖
5，改善凸面型
6，支抗钉（牵引+加强磨牙支抗）
7，整平排齐上下牙列牙弓
0月：对于此种病例难度应该是非常大的，要牵引埋伏牙已经有一定难度了，还要牵引“此起彼伏”的埋伏牙更是难上加难，我们和患者家长做了详细沟通，告知可能出现的一切风险，甚至将来成人后可能种植，患者家长了解后签字愿意配合我们才接下了这个患者。
6月：
因为非常早期的案例了，资料收集欠完整，缺失前半年照片记录，矫正的前半年基本都是在为牵引埋伏牙做准备，把上下牙列牙弓都排齐整平，把埋伏牙区的间隙推开，52，53，63，65均已拔除，34，44在初期解除反合时就拔除了。
此时上颌14，24并未拔除，
一是因为患者仍处于生长发育期，仍有颌骨生长发育的可能，过早拔除，对扩弓不利
二是因为怕13，23牵引风险，至少有14，24候补。
在6个月的时候，牙弓基本整平，反合牙也已经解除反合，埋伏牙区的间隙推开也足够了，利用双侧颧牙槽嵴区的支抗钉开始牵引13，23远移 （此处应用张慧男老师的隧道法，避免压迫牙龈）。
9月：
右侧前牙区手术，确定12,11存在动度，这时的13和23已经有明显的远移，拔除了14，24为排齐内收提供空间。
在11，12牙槽嵴顶切开，去除颊侧部分骨板暴露11，12，准备依次牵引。
12月：
全景片看起来牙齿各就各位的迹象明显
下颌换至0.019*0.025不锈钢方丝，采用滑动法关闭间隙，整体内收下颌牙列。上颌换0.014热激活丝，将11，12，13用结扎丝悬吊于弓丝上继续引导其萌出，将21，22用结扎丝连扎以防出现间隙。23依然依靠支抗钉利用橡皮链继续往后牵引
14月：
此时11，12，13，23的牙冠已萌出较多，13，23重换托槽位置（这里转矩没有考虑到，应该倒贴由-7度成+7度，给尖牙更多根舌向正转矩）继续支抗钉往后牵引。拆除11，12舌扣让牙齿自己调整。
下颌间隙所剩不多，此时双侧磨牙关系有Ⅲ类趋势，于是停止了下颌的颌内牵引。
17月：
11，12，13，23牙冠均萌出到位，于是将11，12（这里托槽需倒贴+10度成-10度）粘上托槽继续排齐整平。停止支抗钉牵引，下颌等待。
这时候前牙又回到对刃，才意识到孩子存在地包天生长趋势！
20月：
12，22的转矩控制较差有点唇倾，于是将12，22的托槽倒贴，转矩由（+10º）变为（-10º）为防止排齐过程中进一步的唇倾。
上颌换至0.016*0.022热激活丝继续排齐整平，下颌继续等待。17，27粘接颊面管。11直立后出现间隙。
26月：
上颌换至0.019*0.025不锈钢方丝，左右双侧磨牙关系偏Ⅲ类，前牙浅覆合浅覆盖。
此时嘱咐患者挂长Ⅲ类牵引，以纠正磨牙关系。
21，22，23连扎利用橡皮链关闭11，211间间隙同时纠正上颌中线，下颌右侧橡皮链牵引43，左侧无，纠正中线和确保尖牙一类关系，
一般中线问题需要在有间隙时更好纠正。
29月：
因为21的近中已接近中线区，11偏离中线较多，所以关闭11，21的间隙时尽量将右侧牙齿往中线移。继续纠正下颌右侧尖牙关系。
41月：
这一年中患者下颌托槽反复脱落，于是将31，32，41，42的托槽倒贴，转矩由（-6º）变为（+6º）；
这个阶段我们全面淘汰绑翼托槽，下颌前牙就出现各种品牌的自锁了。
因为下颌已经稳定很久，36的颊面管也就没帮患者重粘。
为了增加前牙的覆合覆盖，嘱咐患者继续挂Ⅲ类牵引1个月，右侧从16的颊侧挂到42，43间的牵引钩，左侧由于26的覆盖小，在26的腭侧粘了一个颊面管，从26的腭侧挂到33，34间的牵引钩。
44月：保持两个月后来拆除了矫正器，中线，右侧尖牙关系,上颌尖牙的平行度还有少许不足，其他都还可以，伴随着患者的各种催促和坚持结束了矫正
前后的头影描记图可以看出孩子在这几年中下颌骨的疯狂生长
思考：
1，为何前牙会埋伏？可能和口呼吸，舌体位置不对导致上颌骨发育不足有关
2，我们在治疗过程中发现将右侧3个阻生在一起的牙分开后，就出现明显的牙合向伸长的趋势，几乎没怎么牵引就很快自己归位。因为我们的牙槽骨厚度有限，三个牙挤一起肯定出不来，一字排开就没有唇，腭侧骨壁的阻力了
3，如果下颌加两个外斜线支抗钉可以收获更好的面型和咬合关系
相关病例：
75期，闭窗牵引埋伏尖牙，三颗第一磨牙拔除，扶正智齿（文章中反复提到的张慧男老师隧道法牵引埋伏牙可以在此文末看到）
这篇病例由我们团队的林婷医生整理，撰写，欢迎微信交流哦
