隐形矫正的适应症近几年被一次次拓宽！
不论难易的患者们也想通过这种神奇的塑料牙套变美！
钢牙入行的我们就面临着各种各样的挑战！
本期案例
就是这万千挑战中的常见！
龅牙+露龈笑，
需拔牙配合支抗钉内收
女主老家南昌，工作上海
复诊不易
这种可以自行摘戴，
复诊周期相对自由的
隐形牙套（隐适美）矫正
自然成了首选
姑娘来诊时24岁，
知道自己的颜值被这口牙耽误了：
凸嘴和露龈笑是这次矫正的目的
面形检查：
正面观：稍不对称，右脸大于左脸，开唇露齿
侧面观：凸面形，鼻唇角锐，双唇超过E线
口内检查：
右侧咬合关系II类，左侧咬合关系I类偏II类
覆盖5mm，覆合5.5mm
中线不齐，下中线偏右2mm
下牙弓前段稍拥挤
Bolton 值正常
全景片：
双侧关节头不对称
下颌智齿缺失，上颌智齿伸长
牙根平行度尚可
侧位片数据提示：
骨性I类，均角，双颌前凸+唇倾，侧貌凸
治疗目标：
内收直立前牙改善侧貌
咬合关系I类
正常覆合覆盖
牙弓排齐整平
结合检查结果给出两个治疗计划：
A
拔除上颌智齿
颧牙槽嵴下区支抗钉、前牙区支抗钉
少量整体远移上牙列
下前牙IPR排齐整平前牙
B
拔除上颌4、左下4、右下5
颧牙槽嵴下区支抗钉、前牙区支抗钉
压低+大量内收上前牙
内收直立下前牙+近移右下磨牙
患者为了彻底改善嘴凸，“修成侧颜杀”！
选择B方案
给隐适美技师的留言是：
1. 拔除14、24、34、45
2. 上颌磨牙及前磨牙最大支抗（上尖牙内收到位前，不可移动）
3. 下颌磨牙参考上颌建立I类关系
4. 前牙内收步骤蛙跳
5. 尽量矩形附件(患者临床冠短)
注意！
隐形牙套较软，
需要设计过矫正！
过矫正的量是凭医生经验加的，当然也可以留言给技师
比如：
目标位覆盖0mm，覆合-1mm
前牙增加根舌向转矩10度。
并不是任何人都用同一个套路去增加过矫正的
需要医生结合患者牙齿的反馈情况
及时做出调整
第一个阶段的矫正设计了87个牙套
我们的佩戴建议是：
第1个月让患者佩戴10天/副
下一次复诊观察患者佩戴情况
如果佩戴极佳就可以升级成7天/副
附件粘接、拔牙和IPR会从第2副实施
支抗钉一般会在第5副（第2次复诊）或者11副（第3次复诊）安装
以下是治疗经过
开始内收4个切牙时需配合支抗钉
颧牙槽嵴下区支抗钉可以植入在牙弓以外
有利于患者自己挂皮筋牵引，不易松动脱落
2*12mm 不锈钢材质
治疗到第13个月
上下前牙大量内收
出现"过山车效应"
前牙覆合加深明显，
由于前牙的早接触，磨牙开合
从对比图中可以看出13个月的牙套
对压低上前牙几乎没效果
前牙钉安排上
1.5*8mm 不锈钢材质
需要用隐形牙套泪滴钳
在牙套腭侧剪出
“八”字型缺口
预先将皮筋套在牙套上再戴入口中
皮筋的佩戴方法请看视频包教包会哈！（可在微信公众号中查看）
我们的皮筋配置是：
压低前牙用两根狐狸皮筋（3.5OZ 1/4）
内收前牙的皮筋用两根兔子（3.5OZ 3/16）
这里有个疏漏
下颌特别是右下磨牙近移量超过3mm
单纯靠附件是很难控根移动的
只能在右下7近中开窗贴钮扣
牵引拉直
这颗近中倾斜的磨牙
如果能重来
我会在磨牙近移时右下设计467颊侧开窗
配合片段弓来移动磨牙
类似下图
（配图，不是本案例）
右下近中倾斜的7直立效果一般
但是前牙压低效果奇佳
之前磨牙的开合也随着前牙早接触一同被解决
有前牙支抗钉的辅助，
压低上前牙9个月后，改善了深覆合
不然第一轮牙套不可能顺利戴完，
牙齿的移动结果也还算看的过去
第一阶段87副牙套被这自律的姑娘完美用光！
附加牙套进入精细调整阶段
从第二次的扫描来对比
很显然：过矫正在隐形矫正中多么的必要
模拟：
上前牙是过矫正的唇倾，前牙覆合0mm
实际：
上前牙仍然偏直立，覆合也深
中线也没对齐（可能是前牙支抗钉挤压）
附加牙套的设计就轻松很多：
继续内收上牙，关闭剩余的拔牙间隙
扶正右下7
前牙0mm覆合
精细调整的牙套开始
取掉有干扰的前牙支抗钉
终于在第28个月直立了右下磨牙
对于磨牙，隐形牙套只是个方向引导器
牙套极难将倒掉的磨牙拉起来
拉磨牙还是要用皮筋
术后加拍CT
可见6颗上前牙牙根都直立于基骨
个别牙腭侧没有看到明显的骨包裹
（莫慌！大概率是新骨密度还不高，可见上一期相似案例
96期，慎接！严重骨性II类凸嘴，小下巴，拒绝正颌，拔牙矫正极限内收，Insignia案例）
根尖疑似少量吸收
前后对比图:根尖只是变圆钝
国际期刊上早有研究报告：超过5%的矫正患者牙根尖吸收可能会大于5mm
Killiany DM. Semin Orthod, 1999,5:128-33.
我们能做的只有提前告知风险
三个主要影响牙根吸收范围的因素：
治疗时间
牵引力量
个体差异
Viecilli RF, et al AJODO,2009,135:649.e1-16.
治疗总共历时约2年半，
14次复诊
约110副牙套
侧貌和露龈笑得到显著改善
关于这个案例有以下治疗体会
颧牙槽嵴下区支抗钉之前我们多次提及
磨牙支抗不丢成功一半
文中女主的前牙支抗钉成了这个案例
成功的关键
那单纯的隐形牙套
对上前牙的压低效果就
如此不堪吗？！！
答案是：
真不咋滴！
我们有位特别执着的朋友
就是不想装前牙区的支抗钉
朋友是位画家，
一天，意外摔伤门牙，好在是只磕碎少部分
毅然决然的说：矫正！我这几颗门牙过分高调了
（略过500字检查沟通）
治疗方案：
拔除上颌第一前磨牙，
下前牙IPR排齐整平
动画里可以看出我们设计的目标位：
前牙是开合的！
2年过去了，第一轮戴完
我：门牙的上面再装个小钉好啵？
朋友：不要！
又两年过去了！
左上门牙变色是之前外伤导致
虽然治疗效果还算满意
但美中不足！
劝～
聊～
哄～
之后
终于同意植入一颗
关于前牙支抗钉还有个小提示：
1和2之间空间不是很充足
支抗钉挤压牙根很容易出现
可能会导致内收前牙受阻
改良办法是植入时方向稍向近中偏即可
如上图中的CT：
支抗钉卡在门牙的腭侧
我们可优先压低前牙，
待压低到位（或者多压低些）后取出前牙支抗钉，
再来专心内收前牙
微笑控制：
一方面，龅牙和牙槽骨被内收，嘴唇长度不变，
同样的力气笑一定不会露之前这么多牙龈
再可以表情管理：让自己笑的时候克制一下
压低：
如同这篇案例我们通过正畸的牵引压低了上前牙
但是
有大部分患者的上前牙压低并不会带着牙龈和牙槽骨一起
冠延长：
上面是单纯修牙龈的，
这个要先测量：确定只是牙龈过多
以上患者牙槽骨没退缩，
影响继续压低，
在矫正中做的修骨手术
一般牙龈会随着牙槽骨退下去，
维持在骨缘上方2mm的生物学宽度处
修骨后最好稳定3个月，
再定是否修短牙龈！
第3点可能是最最最重要的一点
患者如果不佩戴或者敷衍戴牙套
所有的设计、力学都是空谈
再就是咬胶
要和每一位患者强调
不能丢个咬胶进嘴一通瞎咬
重点是咬门牙！
咬！ 门！ 牙！
作者：潘超，李艳华
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