前言
咋一看标题人家还以为就是个标题党，为了吸引眼球而来，但是今天小主人公的治疗经历还真是一波三折，他本来并不是我的顾客，在别的医生处因牙疼而看牙医。口内检查下面2颗6有充填物，X线片示不完善的根管治疗（具体治疗方法不祥）。孩子母亲在孩子治疗过程中有要求把孩子的地包天及牙齿不齐一起治疗，也许那医生对正畸治疗的流程不太那个........没有X片，没有收集完整资料，在充分评估出治疗方案之前竟然轻易的把24拔了！这样就留给后面的医生有多么的尴尬！刚好我就是那后面的医生，他妈妈可能也看到了前面医生的草率，经老患者介绍遂来我处检查治疗。经检查发现这是个骨性III类牙性III类患者，前牙唇侧牙根处骨皮质还很薄，你这样拔掉一颗24，按照常规对称拔牙来处理，不还得拔3颗前磨牙，这不是为难我么！不行，绝对不行，III类病人再拔前磨牙脸型不得更凹吗？如果不拔牙也是不行，本就是反合，上面又少一颗怎么矫正？矫正后不更反合了？经过再三考虑，借鉴王好星老师的拔下颌双6矫正完成了超难度的III类病例，加上我之前也发过一个拔下6的III类病例，完成的还算行吧，所以才有了下面的案例，在此特别感谢河南濮阳王好星老师的指导！
基本资料 患者 男 14岁 主诉：地包天+牙齿不齐求矫治。现病史：笑起来牙齿偏斜，反合，下牙咀嚼食物轻微疼痛而要求治疗。既往史：体健，牙疼做过牙髓治疗，无其他疾病史。家族史：直系亲属无反合
面部检查：面部三等分基本协调，面中部稍显凹陷，面下部偏长，上牙中线偏左。 双侧髁状突动度一致，关节无弹响，无压疼，开口度开口型正常。
口内检查：前牙反合，口腔卫生尚可，牙龈牙周正常。尖牙，磨牙近中关系，前牙反覆合一度，23唇向异位萌出，24见一拔牙窝，下颌36 46 见充填物，周围有继发龋。上颌拥挤7mm,下颌2mm。
X线片示：4个智齿牙胚均存在，双侧下颌第一磨牙根管内见不规则高密度影，根尖区见低密度影像
诊断
安氏III类，骨性三类
上下颌中线不齐
前牙反合
上颌中度拥挤 下颌轻度拥挤
36 46根管治疗不完善 ，
慢性根尖周炎伴肉芽肿
治疗目标
排齐整平牙列，尖牙磨牙关系达到正常
解除前牙反合，建立正常覆盖覆合关系
尽量纠正上下颌中线
治疗计划
上颌不再拔牙，加强上前牙支抗，排齐23后剩余间隙依次拉左侧后牙向前
下颌双侧拔除36 46，用7代6,8代7牙
采用低转矩自锁托槽，下颌倒粘增大正转矩
下颌整体后退，解除反合，建立正常覆合后剩余间隙由后牙前移来关闭
上下颌同时粘上托槽，下颌用颌垫垫开咬合，利用弓丝的形变力排齐牙齿的同时唇倾外翻上前牙 ，初始弓丝为0.014热激活圆丝
3个月后牙齿基本排齐，反合解除达到切对切，撤掉咬合垫 ，弓丝为0.014*0.025热激活方丝继续排齐
排齐到粗方丝后，前牙还是切对切，用5/16橡皮圈III类牵引，利用颌间牵引，交互支抗达到上颌向近中，下颌整体向远中移动的目的。弓丝为0.019*0.025SS
11月后建立了正常浅覆合覆盖，在35 37 45 47舌侧粘上舌侧扣，前牙整体8字结扎加强支抗，颊舌侧同时加力牵引，使7牙整体平行前移。主弓丝还是用的粗的硬的方钢丝。
中间几个月都不用换丝，只加力，但要把弓丝取去下来冲洗托槽，保持弓丝光滑以防此增加阻力，
影响牙齿移动
拔牙间隙完全关闭后取下粗方丝，开始精细调整，主弓丝为0.016不锈钢圆丝
历时2年终于可以完成治疗了，上中线还是稍左偏，前牙解除反合，达到正常浅覆合覆盖，右侧尖牙磨牙中性关系，左侧尖牙中性关系，磨牙完全远中关系，牙的尖窝锁结还算紧密，下前牙没有出现大的舌倾，基本达到矫治目标。
笑线尚可，均面型，面中部不显凹陷，颏唇沟 颏部明显。
完成矫正后全景片示下7牙未倾斜近中移动，牙根排列整齐平行，8牙还埋伏在牙槽内，近中生长空间足够，希望它能正确的生长出来行使它的使命！
总结
上颌中线左偏1.5mm 左右，应该还是能接受，毕竟是单颌拔牙，可能当时能斜行牵引调整下应该会更好。
在牵7向近中移动的时候，主弓丝一直是粗硬方丝，当时一直想要轻力拉7向前，因为力用大了产生的反作用力会使前牙舌倾。既要轻力又要克服弓丝阻力，力小牙齿可能又不会移动。现在想来，使用低转矩托槽下切牙倒粘后本为负10度变为正10度的转矩应该还要加大，可以弯个摇椅来加大转矩，这样就能够抵消用力大点来关间隙时所产生的反作用力，力大了牙齿也能够移动的快点，这样矫正时间也就缩短了。
还有个遗憾就是明明交代小朋友要拍结束后的头颅侧位片，结果他还是不拍，使我少了侧位片的测量数据。他家长又认为矫正的已经很满意了，不想再拍，我也就只有这样了。
下8还要几年才会萌出，由于与它有咬合接触的上7因没对合牙接触而会伸长，所以此病例采用透明保持器包绕到7牙的合面来防止伸长，并且需要保持到下8萌出后与上牙有咬合接触为止。
作为一个来自农村的正畸医生，一直比较喜欢正畸学这门专业，这么多年来一直坚持在路上，以后会继续努力学习，刻苦专研，加油！