五个程序释疑解难（三）

三、每次疼痛持续多长时间

了解每一次疼痛持续多长时间，对诊断口腔颌面部疾病也有重要意义，有时甚至可以作为诊断的重要依据，尤其是对鉴别牙髓病与三叉神经痛有决定性意义。三叉神经痛每次仅有几秒至几十秒的阵发性发作，最长不超过几分钟。如果患者主诉每次有超过几分钟以上的疼痛，不管发病多少天，都不能诊断为三叉神经痛。此外，了解疼痛持续时间，对急性牙髓炎晚期病变转化为牙髓部分坏死也有很大的帮助。

病例5：男性，72岁。

主诉：三叉神经痛复发两天。

现病史：自述患三叉神经痛4年多，在多家医院予以口服药片及针灸治疗，症状时愈时发。去年同期在本科采用链霉素加利多卡因注射等治疗症状消失。但于两天前复发，自觉疼痛部位与过去无异，均为右颊部阵发性剧痛，前天持续疼痛半小时，昨晚痛40多分钟，今前来求治。

检查：右颊部粘膜无异常，未触及扳机点，46远中合面重度磨损，牙冠颜色与邻牙对比略显晦暗，叩痛（－），冷热试（－），研磨试验无反应。47缺失，同侧余牙未见异常体征。

追问病史：此前曾有右下磨牙冷热刺激痛，但未诊疗过，洗脸不会激发痛。

诊断：46牙髓坏死

处理及结果：根管治疗。开髓无痛感，远中根管扩根至近根尖处有轻度痛感，其余根管拔髓均无痛感，按常规扩根封药，术后一周复诊症状消失。

病例分析：本例四年前始出现右颊部软组织阵发性疼痛，后在本科治疗症状消失已一年。本次患者自觉疼痛部位如前，自认为是三叉神经痛复发求治。经详细询问病史发现疼痛规律及持续时间与原症状不同，且洗脸时无激发痛，疼痛规律不符合三叉神经痛，检查也无扳机点。

本例诊断的难点在于46无冷热刺激痛及叩痛，但46远中合面重度磨损，符合牙髓病的感染途径，此前有冷热刺激痛史，且最后两天发作时自发痛持续超过半小时，符合牙髓炎发展成牙髓坏死的疼痛规律；牙色晦暗，研磨试验无反应，综合分析作出牙髓坏死的诊断。后开髓探查远中根管近根尖处仅有轻度痛感，牙髓组织已不成形，其余根管均无探痛，治疗后症状亦消失，证实牙髓坏死的诊断正确。

病例6：男性，24岁。

主诉：左下牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛6小时。

现病史：患者自述于2天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次痛十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。

检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（—）。25中央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷测试（—），热测试（+）且痛较轻微。予以扩大窝沟，发现为深潜行性龋，已露髓，探诊（—），开髓后扩大针深入根髓有痛感。

诊断：25牙髓部分坏死。

处理及结果：予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊症状已消失。

病例分析：本例为潜行性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，且为错位痛，他院初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已部分坏死或坏死，血管舒缩功能差，对冷热刺激不很敏感，容易导致误、漏诊。