五个程序释疑解难（四）
4．伴随的症状 分析病史，还应注意伴随症状同主诉的关系，尤其是主诉为上颌牙痛者。上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖距上颌窦壁较近，分布到上颌牙的神经穿行其间，上颌窦病变可波及到神经，出现类似牙痛的感觉，并可放射到头颞部。但是，上颌窦病变出现的疼痛一开始即为持续性胀痛，无阵发性发作史，如上颌窦炎可伴有鼻塞、流脓鼻涕等症，而无冷热刺激痛的主诉。有的上颌窦癌亦可表现为牙痛、放射痛（同侧颞部及头部），且在午睡及夜间体位改变时可使疼痛加重。但上颌窦癌多有鼻腔出血史，有的还有张口受限及上颌牙松动，检查鼻旁相应部位有轻度肿胀及压痛。上颌窦囊肿或慢性上颌窦炎亦可表现为上后牙持续性疼痛，且病史多较长，口外检查结果与上颌窦癌基本相同。
病例14：男性，61岁。
主诉：右上牙疼痛20余天。
现病史：自述于20余天前出现右上牙疼痛，呈持续性痛阵发加重，每次加重10多分钟至数十分钟不等，向颞部放射，有时觉右侧头痛，尤以午睡及夜间疼痛较甚，自服去痛片或芬必得疼痛可缓解，痛与进食及温度无明显关系。曾在当地医院就诊，疑为15牙髓病变，予以开髓治疗多次未奏效而于2周前拔除，但术后症状反加剧，拟三叉神经痛转诊本科。
检查：患者一般情况良好，右侧大部分后牙牙周组织轻度退缩，15呈术后缺失状态，拔牙创已基本闭合；上磨牙无龋坏缺损及叩痛，冷热诊亦无反应。16 根分叉暴露，远中根外露1/3，冷热诊轻度酸痛感，叩痛（—）。47 远中邻合面洞已行银汞合金充填，叩诊（±），去除充填物见有干尸剂置髓室，探查根管无痛感，余牙叩诊及冷热诊（—）。右面颊部稍肿胀，鼻旁轻度压痛。
追问病史：患者诉1个多月前曾有鼻衄数次，且有鼻塞及张口受限，经就诊服用中西药后好转；否认有流脓鼻涕史及近期发烧史。疑为上颌窦病变，行CT检查报告为上颌窦癌，后转某上级医院手术并经病理检查证实。
病例分析：上齿槽神经穿行于上颌窦后壁及前外壁的牙槽管，发出分支分布于上颌各牙的牙髓中。上颌窦炎症可刺激上齿槽神经引发牙痛，但多为持续性胀痛，相邻的上后牙可有叩痛，此种情况并非罕见，有的教科书亦提及应与急性牙髓炎鉴别诊断。本例有阵发性牙痛，午睡及夜间加重等急性牙髓炎症状，且15术前可能有一定的叩痛，因找不到其他牙的感染途径及其他检查结果，故诊断15为牙髓病变并误治，最后因症状不减被拔除。但离体牙仅有轻度楔状缺损，构不成感染途径。当然，有的上前磨牙畸形尖可发生在颊三角嵴，折断或磨损后痕迹不明显难以确定，发生牙髓病变可根据温度测试及叩痛获得依据。
本例误诊误治的原因有3个：①病史询问不详细，对鼻塞、鼻衄、张口受限的病史未了解；②对颌面部疾病的知识欠缺，对上颌窦病变可引起上后牙疼痛未能认识；③对牙髓病的检查诊断知识亦欠缺，如患者虽有急性牙髓炎的症状，但无明显的感染途径，温度测试也不可能有牙髓炎的反应，可能仅凭症状及轻度楔缺，其他牙未查到缺损就认为是15牙髓炎。
上颌窦癌除上述症状外，有的还可有上后牙松动及叩痛，上颌骨肿胀膨隆等表现，头颅X线片或CT检查一般较易确诊。
病例16 男性，56岁。
主诉：右上牙持续性疼痛3天。
现病史：自述右上磨牙近期遇冷水有轻度痛感，3天前始出现自发性疼痛，呈持续性痛，尤以每天下午为甚，有时疼痛放散到右侧头部及腭侧牙龈，自服牛黄解毒片、甲硝唑等药无显效就诊本科。
检查：右侧牙列未见龋和严重牙周病变，16、18中度磨损，17烤瓷冠修复，14-16颊侧牙周轻度萎缩并轻度楔缺，叩诊16（+）、17、18（±），16冷测试（++），热测试（+），18冷热测试（+），X线示17根充基本完好，根尖周无阴影。
诊断：16急性牙髓炎。
处理及结果：局麻去髓，FC处理后小棉球暂封。隔日复诊患者诉麻药退后疼痛稍减轻，但仍较痛，且腭侧牙龈亦痛。温度测试16无反应，18冷测试（++），热试（+），叩（+）。
追问病史：此前上后牙有轻度冷热刺激痛，热饮或剧烈运动后会流清鼻涕。建议患者行上颌窦CT检查，报告为：右侧慢性上颌窦炎，转五官科就诊，经服药治疗1周后症状消失。再次复诊本科充填16，18冷热测试（±），叩（—）；半年后电话随访未再出现症状。
病例分析：本例以急性牙痛就诊本科，病史中有放散痛特点，检查16又有明显的不可复性牙髓炎体征，按理说诊断牙髓炎证据还比较充分。但仔细分析也有不符之处，如先前虽有轻度冷刺激痛，但时值冬令时节水温较低，加上牙周组织有轻度萎缩，且合面中度磨损，冷刺激痛无诊断意义；本次疼痛虽有急性牙髓炎放散痛的特点，但疼痛规律非阵发性发作，且中度磨损够不成感染途径。从16去髓术后症状无明显改善及上颌窦炎治疗后的效果，以及18在上颌窦炎治疗前后检查体征变化来分析，患者牙痛及检查结果可能为上颌窦炎致窦壁血管扩张充血，同时也引起上磨牙牙髓充血反应。因此，上后牙会出现类似牙髓炎的症状与体征，此种情况虽较罕见，但应予以重视，以避免误诊造成患者不必要的痛苦。
上述上颌窦病变出现牙痛的症状，在排除牙齿病变之后，均要行CT检查或请相关科室会诊，以便及时作出诊断。
持续性胀痛是急性根尖周炎、牙周脓肿、龈乳头炎、智齿冠周炎等共有的症状，但急性根尖周炎多伴有明显的浮起感及咬合痛，此点可与牙周脓肿、龈乳头炎及智齿冠周炎鉴别。而张口受限及吞咽疼痛则是智齿冠周炎常见的伴随症状。当然，确切的诊断依据还需进行详细的检查。