五个程序释疑解难（五）

病史分析

前已谈到病史询问要抓住上述4个方面的重点：①自发痛或激发痛？②阵发痛或持续痛？③每次疼痛持续时间多长？④有无伴随症状（上颌牙）。

对上述问诊的结果，根据我们所掌握的医学知识进行分析，初步得出患者可能患的某种疾病，然后再进行检查。对患者叙述不够完整的，或检查后发现的体征与症状不符的再加以追问。

例如，患者有较长时间阵发性牙痛史，要与三叉神经痛鉴别，三叉神经分布区的阵发性疼痛，是口腔疾病中急性牙髓炎与三叉神经痛的共有症状，但两者在痛的时间、性质、频率、诱发因素等均有不同的特点。急性牙髓炎多在夜间疼痛频繁或加重，三叉神经痛白天比夜间更频繁；急性牙髓炎疼痛呈阵发性的锐痛或跳痛，发作时间可依炎症所处的阶段持续数分钟至十数分钟，至牙髓坏死前呈持续性疼痛；三叉神经痛则呈一过性的针刺样或电击样剧痛，一般仅持续数秒至数十秒，很少有超过数分钟的；冷热刺激或体位改变使疼痛加重是急性牙髓炎的主要特征；而洗脸、刷牙、张口等面部肌肉活动可诱发三叉神经痛发作；进食时激发痛是两者共有的特征，但急性牙髓炎是在进食冷热、酸甜食物或食物嵌入龋洞时激发的。而三叉神经痛则由张闭口面部肌肉活动激发的，说话与进食两者均会激发痛；若进食痛说话不痛，就可以排除三叉神经痛。

三叉神经痛除部分患者可触及扳机点外，检查没有其他阳性体征，只能通过了解病史并加以分析才能做出诊断。在急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断中，病史询问应抓住以下三个问题并进行分析：①白天还是晚上疼痛更为剧烈？夜间入睡后有无疼痛？②每次痛持续多长时间？③洗脸是否会激发痛？通过了解并分析这三个问题，就能够对上述两种疾病的鉴别诊断初步得出结论。

病例9，女性，51岁。

主诉：左上磨牙持续性疼痛10多天。

现病史：缘于10多天前始出现左上磨牙疼痛，呈较重的持续性痛，痛与饮食、说话、洗脸等口颌面部活动无关，夜间睡眠亦不会加重，自服芬必得等止痛药仅稍缓解，否认鼻塞、鼻衄及流脓鼻涕史。

检查：左侧上下牙列未发现缺损及牙周病变，温度测试反应正常，亦无叩痛。左鼻旁微肿并有轻度压痛，张口度正常，颞颌关节无压痛。疑为上颌窦病变，建议患者行CT检查，报告为慢性上颌窦炎，五官科会诊建议手术治疗，患者不接受。后因疼痛难忍前往某三甲医院口腔科就诊，诊断为三叉神经痛，予以卡马西平等药口服症状明显缓解。但在服药十余天后渐感无效，再次前往某医院五官科找专家就诊，诊断为上颌窦多发性小囊肿，经治疗后症状消失。

病例分析：本例为较重的持续性上后牙疼痛，同侧牙列检查未见牙髓与根尖周病变体征，在他院口腔科误诊为三叉神经痛，说明接诊医生对三叉神经痛的症状缺乏认识，对疼痛规律不懂得分析，仅凭病史长就臆断为三叉神经痛。

上中、后齿槽神经穿过上颌窦壁再分布于上后牙牙髓，上颌窦病变引起的疼痛，部分患者首先感觉不是上颌窦，而是上后牙疼痛，这种情况需要检查者有足够的认识，在排除牙髓病变之后，应及时作相应的检查或转诊，以免贻误治疗。本例初始口服卡马西平有一定镇痛效果，该药不但对三叉神经痛有一定的镇痛作用，对上颌窦其他病变及牙髓炎也有镇痛作用，但服用时间长产生耐药性效果就会逐渐变差，且副作用较大。

拔牙术后的反应性疼痛，最容易与原有牙髓炎误诊相混淆，尤其是下第三磨牙倾斜阻生拔除术，大都由于手术时间长、创伤重，在麻药消退后可出现较剧烈的疼痛。但是，反应性疼痛多呈持续性痛，且都发生在拔牙的当天，少数可持续2～3天。此外，持续性疼痛还可见于拔牙创感染的病例，多发生在拔牙数天后，可伴有畏冷、发烧及颌下淋巴结肿大、触痛等症状。如果患者拔除的是有一定松动度的牙或容易挺拔的残根，术后出现较剧烈的阵发性痛及夜间痛，拔牙创周围又没有明显炎症，就有可能为其他牙牙髓炎引起的错位痛。

拔牙后发生的干槽症，也可出现与急性牙髓炎相同的放散痛。但干槽症多发生在术后一周左右，多见于下磨牙拔除，尤其是下第三磨牙的拔除。疼痛规律也是持续性的，检查可见拔牙创空虚，用棉球擦拭多数可闻及腐臭味。应注意与邻牙急性牙髓炎相鉴别，后者有冷热刺激痛等体征。

病例10：女性，36岁。

主诉：拔牙后创口剧烈疼痛3天。

现病史：缘于3天前在当地牙医拔除38，术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。

检查：全口牙完好无龋，38拔牙创有食物残渣积存，去除后见拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。

诊断：38干槽症。

处理及结果：经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉昨晚拔牙创疼痛剧烈，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（－）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第3天患者再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现37远中颈部深龋被食物残渣填塞，探痛，热水测试（++）。

修正诊断：37慢性牙      髓炎急性发作。

处理及结果：局麻下去髓即时根充。3天后复诊，患者诉疼痛未再发作。

病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：①对病史了解不够详细，如疼痛规律是否与拔牙前相同未详细了解；②片面考虑拔牙创的主诉和处理后的效果，未能意识到疼痛缓解是急性牙髓炎的间歇期；③忽视了38倾斜阻生有发生37颈部龋的可能，没有对其进行认真探查；④对干槽症的症状认识不足，干槽症多发生在拔牙后1周前后，一般为持续性痛，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重，本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符；⑤检查不够详细，虽然对其他牙也做了检查，但只作冷测试未作热测试，因而造成误诊误治。

此外，拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙拔除后疼痛较重，但一般多在拔牙后的第1天，且疼痛规律为持续性痛，第2、3天大都可以缓解，本例在拔牙创处理后仍出现夜间痛加重，显然与拔牙后反应性疼痛不符。

本例误诊原因除不认识干槽症的症状外，最大的原因是对牙髓炎错位痛认识不足，对牙列检查不细，采用冷水而未用热水测试，就事论事的处置患者的病症，导致误诊误治。

某一患者在去髓术后又出现该牙疼痛，或拔除该牙后主诉拔牙创疼痛，要排除因患者错位痛首诊误诊的可能，因为，首诊误诊误治患者感觉疼痛都会是误治的牙。此时接诊医生不能简单的处理该牙或拔牙创，而应询问患者的疼痛是阵发性的还是持续性的，如果是阵发性的，就要对同侧所有牙用热水测试，因为此时大都处于牙髓炎晚期，冷试有可能不敏感；如果是持续性的那有可能是根管遗漏或拔髓不彻底，温度测试可能有类似可复性牙髓炎的结果。

病例 11：男性，66岁。

主诉：左上磨牙冷热刺激痛近4年，阵发性疼痛14小时。

现病史：自述26、27缺失于4年前行24、25-28金属烤瓷冠桥修复，此后28常有冷热刺激痛，前些时候偶有轻度自发痛；昨晚12点30分就寝时突然出现28疼痛，呈阵发性发作，每次痛约十多分鈡，经服芬必得1片于凌晨3点左右入睡。今上午前往某三甲医院口腔科就诊，经检查疑为28牙髓炎，拆除固定桥，局麻去髓、根管空封观察。但在午睡麻药消退后又出现较剧烈疼痛，自觉仍然为28根部痛。

检查：28备牙去髓后状态，松动Ⅰº，叩痛（±） ，冷热测试疼痛无变化，X线显示为单一融合根管，去除暂封物扩大针探查无痛感；38颊侧似为根分歧暴露，但仅能探入少许，松动Ⅱº，远中牙周袋深5mm，叩痛（±），热水测试轻度刺激痛，吐去后疼痛即消失。稍过片刻患者又诉28疼痛加重，且持续不消，左侧其他牙齿未检出阳性体征。再次探28根管某一侧患者诉有轻度刺痛，行上颌结节麻醉试验仍未止痛：疑为注射部位失准，10多分钟后再注射1次，患者自觉左上面部完全麻木，但疼痛仍未消失；再行下齿槽神经麻醉试验，约3分钟后疼痛完全消失。

诊断：38逆行性牙髓炎。

处理及结果：建议拔除得以采纳，拔除后见颊侧根分叉上方有一深龋，已露髓（图8-4）。

修正诊断：38龋源性牙髓炎，术后1周随访症状已完全消失。

病例分析：本例又是一例典型的双错位痛病例，首诊医师误诊误治，二次就诊亦未准确诊断。其误诊原因有以下几点：①对错位痛认识不足，单纯考虑28有长期冷热刺激痛，本次疼痛又在该牙；②对温度测试错位反应亦缺乏认识，复诊检查时，38温度测试虽为一过性痛，但此后患者觉28持续性痛，此时28已去髓并作上颌结节麻醉试验，说明痛为下牙温度激发所致；③检查不够细致，对被牙龈部分覆盖的深龋洞未发现，误为根分叉暴露，如首诊能检查到38深龋则不致于误诊。当然，本例属于较复杂的诊断疑难病例，复诊温度测试时正处于疼痛发作期，对温度刺激症状变化不明显，将38刺激后错位反应引起的28根部疼痛误判。本例平时冷热刺激痛是否为38引起的错位痛，由于28已去髓无法证实。

此外，对病史中有近期充填或冠修复史的患牙，产生牙髓病变的可能性较大，尤其是使用刺激性大的材料充填或粘固，更应作为诊断对象考虑，并进行详细的检查。

持续性胀痛是急性根尖周炎、牙周脓肿、龈乳头炎、智齿冠周炎等共有的症状，但急性根尖周炎多伴有明显的浮起感及咬合痛，此点可与牙周脓肿、龈乳头炎及智齿冠周炎鉴别。而张口受限及吞咽疼痛则是智齿冠周炎常见的伴随症状。当然，确切的诊断依据还需进行详细的检查。

夜间痛虽然是急性牙髓炎的一个特点，但口腔颌面部其他疾病也可出现夜间痛，应追问其是阵发性或持续性疼痛。如果一开始就是持续性痛，则可排除急性牙髓炎的可能；而夜间偶而出现的刺痛也不是急性牙髓炎的症状。

主诉牙痛合并有呼吸急促及心律加快，应高度怀疑心绞痛或心肌梗塞的可能，尤其在寒冷气候及患者情绪激动、精神紧张、剧烈运动等情况下易诱发，必要时应行心电图检查或请有关科室会诊。脸色苍白、大汗淋漓是心源性休克的重要体征，虽然本病以牙痛就诊罕见，但需引起临床医师高度重视。