五个程序释疑解难（六）

第二个程序：感染途径寻找与界定

牙髓病的病因，除了少数是化学刺激引起外，绝大多数都是由细菌感染所致。那么细菌是从什么途径感染牙髓的？健康的牙体和牙周细菌是无法进入的，牙髓发病必须要有牙体缺损或牙周病变作为病因基础。

就目前的治疗方法来说，绝大多数诊断为牙髓病的患牙，都要采取去髓治疗，这就等于要判牙髓死刑，就像法官要判一个特大盗窃犯死刑一样，需要举证，他是从什么途径进入作案现场的，如果这个房间门窗、墙壁、屋顶及地板均完好无损，那就缺乏作案的证据。感染途径是牙髓病与根尖周病的病因基础，也是诊断牙髓病与根尖周病的重要依据。临床上寻找并确定患牙，该牙必须要有明确的感染途径存在，这在疑难复杂病例诊断时尤为重要。

下面介绍感染途径的寻找与界定：

大部分感染途径通过视探诊就可以确定，有些则需要界定，以确定它是否能构成感染途径。

1.龋病  龋病是牙髓病最多见的感染途径。龋病感染牙髓需要长期的过程，龋的早期（浅龋）患者不会有异常感觉，到了中深龋，口腔中的理化因素刺激，牙髓会出现防御性变化，如牙本质小管壁分泌磷灰石使牙本质小管变细, 以阻止微生物及有害物质的侵入；髓室顶反应性牙本质形成，企图使髓室与龋洞距离加大（图）。因此，龋在没有露髓孔之前一般不会发生牙髓病。但是，龋的速度要快于反应性牙本质，在髓角被突破髓腔暴露后，微生物及有害物质即可侵入牙髓，使牙髓发生病变。

笔者曾对400多例牙髓病患牙进行观察，在麻醉后去除软龋，全部病例均可探到露髓孔，只是露髓孔大小不一而已。因此，露髓孔是界定龋源性牙髓病的主要依据。必须明确这样一个概念：中龋构不成感染途径，深龋也必须要有露髓孔才能构成感染途径。无论急性或慢性牙髓炎，去除龋洞中软化牙本质后均可探到露髓孔，这一点在诊断中具有非常重要的意义。初诊为牙髓病的患牙去除软龋后未探到露髓孔，应重复检查该牙是否有其他感染途径存在，如果没有就要暂时否定原先的诊断，并重新检查其他牙有无隐蔽的感染途径（图1）。

近中颈部露髓孔大的深龋被牙龈遮盖

远中合中龋已备洞，构不成感染途径

有一卫生局长自述17阵发性疼痛，在当地医院找口腔科主任诊治，发现17中龋，这位主任没作详细检查，就根据患者指定的牙做了去髓术，结果那天晚上疼痛加重，第二天到基层检查工作，顺便到一个体牙医看了一下，结果发现46远中颈部龋，温度测试（++），叩痛（+），当即做了去髓术，次日就不再疼痛了。

我在《实用牙髓病诊疗学》第3版第3章中有这样一句话：“轻重度龋绝对不会发生牙髓病变，深龋也只有在露髓之后才会导致牙髓病变。”出版社编辑（口腔博士）对此提出异议，认为我这句话是不是太绝对了，想改掉这句话，我把上述病例告诉她，她也就采纳了。

大多数龋病容易发现，少数因发生部位隐蔽而不易发现，了解龋病的发病特点，有助于龋源性患牙的发现。例如，潜行性龋多见于青少年的磨牙及前磨牙，中老年人少见；邻面颈部龋则多见于中老年人，尤以上磨牙邻面颈部龋居多，应作为寻找感染途径的重点牙位探查；青少年患者若牙龈无退缩，一般不会发生邻面颈部龋，因而也就没有必要探查每个牙的邻面颈部；中青年患者下第三磨牙倾斜阻生，容易导致第二磨牙远中颈部龋，有的被第三磨牙近中尖嵌入不易探查；重叠错位牙之间容易积存食物残渣，往往会出现相邻两个乃至三个牙同时患颈部龋，在探查时应予重视，并应根据龋洞深浅及其他检查结果确定患牙。有的颈部龋边缘锐利，会被增生的牙龈所覆盖，不注意探查就会遗漏。

     2.楔状缺损  楔状缺损大都在暴露的唇颊面，因而容易发现。但少数由于洞缘锐利刺激牙龈增生而被遮盖，检查时应予注意。楔状缺损是牙齿的一种慢性损伤，导致牙髓病的病理机制与龋病类似，即缺损在没有露髓孔之前牙髓不易被感染。因此，检查时要注意探查有无露髓孔，从而确定是否能成为感染途径。有的呈“V”形的楔状缺损，底部纤细探针不易探到露髓孔，需用小号扩大针方能探及。

十多年前我曾接诊过一个急性牙髓炎病例，主诉16阵发性疼痛，自己涂双飞人可缓解，检查16有一深楔缺，虽未探到到露髓孔，但可看到反应性牙本质，温度测试其他牙似乎正常，16（++），想推翻自己的论断，结果去髓术后当晚疼痛更甚，经检查为有冠套的46问题，因错位痛及温度测试错位反应，加上温度测试迟缓反应（16有充填体及套冠双重阻隔温度传导慢）而误诊误治，教训非常深刻。

3.磨损  多见于中老年人的后牙合面及下前牙切端重度磨损。由于个体不同，磨损程度与牙髓病变并不一定成正比。因此，对于磨损到什么程度才能构成感染途径没有明确的界限，只能根据温度测试及叩诊综合判断。但后牙轻中度磨损，一般不会导致牙髓病，除非伴有隐裂或牙周病。而在青少年的下前牙，不大严重的磨损即可导致牙髓或根尖周病变，这可能与青少年髓角高，牙本质小管粗有关。

4.畸形中央尖与畸形舌侧窝（沟） 前磨牙的畸形中央尖多在青少年时期折断或磨损，从而导致牙髓病变，因无明显症状或症状轻微不引起重视，多在出现窦道时就诊，少数会在成年甚至是中年时出现症状后才就诊。折断的大都有明显的痕迹，磨损者有的几乎看不到痕迹，需用碘酊等涂擦方能识别。上前磨牙畸形中央尖有的出现在颊尖的中段，且较细小，如有合面磨损者则不易发现。畸形舌侧窝呈沟状，多发生在上侧切牙，中切牙偶见。检查时可见舌侧窝近舌隆突处有一纵形沟，有的贯穿舌隆突，中老年人舌面磨损严重者则不易辨认，可结合其他检查结果作出诊断。

5.隐裂  多见于牙面有不同程度的磨损者，亦可见于牙面无磨损，但有较深的发育沟或陡峭的牙尖，中老年人多发。较长时间的隐裂有色素沉着容易发现，裂隙小且无色素沉着者不易发现，用小棉球蘸碘酊涂擦即可显现。隐裂在磨牙的表现有多种形式，有颊舌向的，也有近远中向的；还有环绕某一牙尖的。隐裂应注意与正常的发育沟鉴别，后者碘酊显色不会跨越发育沟，开髓时可见沟隙止于釉牙本质界。隐裂也可发生在对刃合的上前牙或常用前牙咬瓶盖等硬物者。前牙隐裂应与单纯的釉质裂鉴别，后者裂痕较细，一般无色素沉着。

6.外伤牙折(包括合创伤)  牙齿有遭受外力创伤史，有的因根尖移位使血管挤压或破裂，牙髓因血供障碍而坏死，此后若继发细菌感染就会发生根尖周病变。因此，外伤牙无论牙体有无折断或折断多少都有发生牙髓及根尖周病变的可能。合创伤牙折则不同，牙本质浅、中层暴露不会导致牙髓感染，只有折断面接近髓腔并经过一定时间后才会感染。外伤牙折（包括合创伤）近髓，牙髓在短期内难以形成防御机制，经过一定时间后，细菌或有害物质通过牙本质小管感染牙髓，就会出现牙髓病变。

7.牙根折裂  好发于40-60岁的中年人，以下第一磨牙多见，磨牙又好发于近中根，活髓牙及死髓牙均可发生。根折后患侧根髓及冠髓首先坏死，坏死牙髓的分解产物从裂隙侧牙周排出，形成深而窄的牙周袋，成为细菌逆行感染的通道，此后可导致健侧根髓炎症。患牙有慢性牙髓炎、牙髓部分坏死或慢性根尖周炎的症状及体征，但无其他能导致牙髓病的感染途径，除X线片可见根管下段增宽影外，患侧可探及深而窄的牙周袋，有的患侧出现窦道，健侧牙髓仍为活髓（图2）。

上两图为同一患者，左图温度测试为慢性牙髓炎的结果，右图测试为牙髓部分坏死的结果，且近中舌牙龈可及窦口。

除上述表现外，去髓术或根管治疗期间，换药两次后根管中仍有吸不净的新鲜血液，可作为诊断根裂的重要依据，根管充填后的牙也是一样，取出牙胶尖后有吸不净的新鲜血液，就可诊断为根裂。这可能是根裂瓣锐利的边缘刺激导致周围充血，或且是裂隙中有肉芽生长所致。这是本人在长期临床实践中的一个重要发现，据有关报道，CT诊断根裂仍有16%左右难以准确诊断，这一发现可作为重要的补充依据（图3）。

上图为60多岁女性患者，15慢髓去髓术后3个月出现窦口，取出牙胶尖后有吸不尽的新鲜血液，二次换药同前，诊断为根裂，拔除后得以证实。

8.牙周病  多见于中老年人的磨牙或前磨牙，患牙有Ⅱ°以上松动，某一侧有较深的牙周袋或严重的附着丧失，细菌从深牙周袋通过根尖孔或侧枝根管逆行感染，导致牙周-牙髓联合病变。

牙周病另一种能构成感染途径的是根分叉病变，牙周萎缩使根分叉暴露在口腔中，其下方病变中的细菌从髓底副根管感染牙髓。好发于下颌第一磨牙。除非牙槽骨水平吸收较多或并发根尖周炎，患牙一般无松动或仅轻度松动，近颈部部分牙根暴露，探针从根分叉处可探入数毫米，有的甚至颊舌侧完全贯通，X线片可见根分叉处稀疏影。

9.充填体微渗漏  患牙有复合树脂、银汞合金、玻璃离子水门汀等材料较长时间的修复史，充填体下方形成微缝隙，成为厌氧菌生长繁殖的场所，细菌及其毒素从牙本质小管感染牙髓。去除充填物后可及深窝洞，且未用与牙髓亲和性好或封闭性好的材料衬底。微渗漏多在充填上述材料后少则数月，多则数年后发生（图4）。

左图为银汞合金充填深龋洞，右图为复合树脂充填深龋洞，均在充填4年后出现微渗漏导致牙髓炎。

10. 医源性因素  某些治疗修复操作不当可导致细菌感染：①活髓牙烤瓷冠桥备牙不当导致髓角暴露未发现；②牙体损伤过多未行临时冠保护（包括备牙后），亦未采用其他保护措施，数日后即可发生牙髓感染；③深龋备洞意外露髓未发现；④去髓术拔髓不彻底、遗漏根管或干尸术操作方法不当；⑤正畸加力不当致牙髓坏死，可继发感染发生根尖周病。

以上是细菌感染常见的十个途径，是牙髓病的病因基础，也是诊断牙髓病的重要依据之一。此外，极个别病例可因邻牙或邻近组织炎症，引菌作用导致牙髓病变。

中、深龋备洞后行复合树脂充填修复，如果没有用封闭性能好的材料衬底，材料的毒性作用在短期内（1-数周）即可导致牙髓病变，此种现象虽不属于细菌感染，但在检查中也应把它作为病因基础对待（图）。如果在充填数月至数年后出现牙髓病变，多为材料老化收缩，由微渗漏引起牙髓病变。

上左图为20岁女性患者，中龋采用复合树脂充填未垫底，2个月后即发生牙髓部分坏死。右图为26岁女性患者，中龋采用复合树脂充填未垫底，4个月左右发生牙髓坏死。

下图为一20多岁男性患者，46深龋采用复合树脂充填未垫底，在7个月后出现慢性牙髓炎症状。

在寻找感染途径时还应注意到，少数患牙有两种缺损并存的情况，视诊看到的缺损不足以构成感染途径，但该牙其他检查又有明确的阳性体征，这种情况应详细检查，尤其是隐蔽和可疑部位的探查，这样才能使诊断准确无误。例如，某一牙温度试验有不可复性牙髓炎的表现，但检查所见的缺损不足以构成感染途径，这种情况除了重复或改变测试方法外，还要详细检查该牙是否存在隐蔽的感染途径，如邻面颈部龋、牙龈覆盖的楔状缺损、不明显的隐裂、根折、牙色充填体、畸形尖（窝）、牙周病或根分叉病变等。不易界定的感染途径，有时需结合其他检查结果综合分析，必要时可摄X线片协助诊断。

在找到某一患牙有感染途径并经其他检查证实有牙髓病变之后，仍不应匆忙的下结论，应对同侧所有可疑的牙作排除性检查，尤其是多颗牙有疑似感染途径或多种缺损并存的情况下，更应认真检查分析，只有排除其他牙存在对诊断有意义的检查结果，最终才能确定患牙。