第五个程序：综合分析
牙髓病与根尖周病的错误诊断往往发生于对病史了解不全面、检查不仔细及对掌握的情况作片面的臆断。绝大多数牙髓病通过了解病史、感染途径寻找与界定、温度测试及叩诊即可作出正确的诊断，但少数病例由于存在着错位痛，甚至对温度测试有错位反应；有的在病情发展过程中可出现不同的检查结果，即症状与检查结果相左。因此，对少数复杂病例，应将问、视、探、叩、触诊及选择性检查等获取的资料，结合所掌握的医学知识作综合分析，才能作出正确的诊断。
牙髓病从可复性牙髓炎发展到不可复性牙髓炎、牙髓坏死乃至根尖周炎，整个过程可由于病因、感染途径、感染程度、患者及患牙的个体差异、是否经过治疗（包括全身用药）等影响，其所表现的症状轻重、病程长短都有较大的差异。某些病例可在较短时间里从牙髓炎发展到牙髓坏死乃至急性根尖周炎；有的则可能病情反复迁延较长时间。上述特点可使部分病例主诉与检查结果有较大的差异。例如，某一患者主诉后牙疼痛月余，初步检查未获牙髓病的阳性体征，不能因为病程较长而否定牙髓病的可能。实际上有些慢性牙髓炎急性发作时，因医疗条件或其他原因未获正确诊断及有效治疗，疼痛反复发作长达两周以上乃至数月亦不少见。当然，其间并不一定是每天都痛，有的有天数不等的间歇期，属于病情反复迁延；有的还会把激发痛与自发痛混合叙述；有的即使已经过正规治疗，但也还存在诊断是否正确及治疗效果的问题。就目前急性牙髓炎的镇痛方法来说，还没有哪一种方法能达到百分百成功的疗效；有的原本就是误诊误治，复诊时若再按照患者主诉的牙治疗，就会错上加错。因此，对复诊疗效不佳的病例，应追问疼痛规律并改变检查方法，避免把原有检查不细误、漏诊，或治疗效果不佳造成的病程长，臆断为三叉神经痛等非牙髓源性疾病；反之，也不要把病程短的非牙髓源性疾病导致的疼痛误诊为牙病，尤其是“扳机点”出现在某颗牙上的三叉神经痛，更应注意分析并加以鉴别。
大多数情况下温度测试敏感者为病变牙，但有的时候不能仅凭温度测试结果判断，尤其是一侧有两颗以上牙有牙体缺损或牙周病，温度测试结果相差不大，甚至有可能病变牙比非病变牙更不敏感，这种情况就要从病史、感染途径及叩诊情况，结合温度测试作综合分析，才能准确确定病变牙。
以下列举2例综合分析典型病例，以供参考。
实例1：女性，38岁，自述右侧磨牙阵发性疼痛一周，昨晚持续疼痛近一小时，口服芬必得后缓解入睡。检查见47深龋已露髓，探诊（—），叩诊（±），冷试（—）、热试（+），且刺激痛较轻。18亦为深龋，探痛，叩（±），冷热试（++），且刺激痛较重。
诊断：①47慢性牙髓炎急性发作（牙髓部分坏死）、②18慢性牙髓炎。
如果单纯从检查结果来看，18比47严重，但从病史及检查结果的综合分析，应是47急性牙髓炎发展成牙髓部分坏死；18为慢性牙髓炎。因为，病史中有阵发性疼痛的急性牙髓炎症状，最后阶段有超过半小时以上的持续性疼痛，说明牙髓炎已发展为牙髓部分坏死的可能，检查又有部分坏死的体征，说明本次疼痛是47牙髓病变引起的。后经开髓探查结果得到证实，治疗后症状亦消失，复诊时47根充后，患者接受拔除18的建议。
实例2：男性，47岁，自述右侧磨牙冷热刺激痛月余，伴咬合不适一周。检查见16、17、18舌侧牙周萎缩严重，舌根外露3-4mm，16、17、18叩诊均为（—），冷热试均为（+），但17刺激痛较16明显；16松动Ⅱ°，近中舌有深牙周袋，舌尖叩诊（±）；17、18松动Ⅰ°热器械舌侧试（-），颊侧试（+）。试探性开髓探查结果证实： 16冠髓及舌根髓已坏死，两颊根髓探至根管口即有痛感。
诊断：16慢性逆行性牙髓炎（牙髓部分坏死）。
处理：①局麻去髓及根管治疗，②牙齿形态磨改及口服消炎药。一周后复诊症状消失，一个月后复诊患牙稳固，咀嚼功能恢复。
本例如果仅从刺激痛的程度来判断，很容易误认为17慢性牙髓炎。但综合分析应为16慢性牙髓炎并牙髓部分坏死。因为，16虽然刺激痛虽不如17明显，但其近中舌有深牙周袋，舌尖叩诊（±）。牙周病晚期发生的慢性逆行性牙髓炎，先有冷热刺激痛，如未治疗就会逐渐坏死，此时刺激痛可能渐轻，但有咬合无力或轻度咬合痛。本例冷热刺激痛1个多月，符合慢性逆行性牙髓炎的症状，该牙近中舌侧有深牙周袋，逆行感染首先从舌根髓开始，逐渐扩展到冠髓，舌根髓及冠髓也会首先坏死，而颊根为另一动脉供血，在感染不重的情况下仍可存活，因而温度测试有类似可复性牙髓炎的表现。
对于发生在颌面部组织的慢性肿块或硬结，要了解发生时是否伴有疼痛及畏冷发热等症状，肿块或硬结的大小是否随机体的健康状况变化而变化。例如，部分牙槽脓肿在使用抗生素后如未切开，脓肿吸收后成为硬结；有的呈类似骨突状隆起或较硬的肿块，应与颌骨肿瘤鉴别。前者多有牙痛及肿胀史或伴有畏冷发热史，出现硬结或肿块的时间较短，检查患牙有缺损及其他感染途径；后者多为无痛的渐进性肿大，病变上方牙齿不一定有缺损。
有明确的感染途径，温度试验有不可复性牙髓炎的表现，有一定程度的叩痛（近期无外伤史），这三个方面是诊断牙髓病的最主要也是最客观的依据，但在有急、慢性牙髓炎症状的前提下，只要具备任何一项，牙髓病的诊断可基本成立；具备两项以上即可确诊无疑。
以上五个检查程序是牙髓与根尖周病疑难复杂病例诊断的总体而言，临床上可根据不同情况选择应用，而对一般的牙髓或根尖周病检查，前4个程序的应用也是最基本的和完全必要的，综合各个程序检查的结果，才能对诊断有充分的依据。