牙髓病诊断新慨念与检查技巧(一)

去年本人曾发布《牙髓病疑难复杂病例的检查与诊断》3篇博文，因为是初上KQ88，故未引起起网友注意，后又在《老牛侃治牙续2》中介绍一些理念，受到网友的好评。但由于写作水平有限，有些问题阐述的仍不够透彻，有些问题则拖泥带水使人不好理解。根据近年来授课及带实习生的经验教训，重新整理成文，不妥之处敬请指正。

本文的目的是给刚走上工作岗位的年青同行提供一些经验，以减少误诊、漏诊的发生。什么叫误诊漏诊？误诊可以说是指鹿为马、张冠李戴，患者本来患的是A病，却被诊断成B病；漏诊是指本来有病却诊为没病。在口腔临床中，常见的有牙髓炎误为三叉神经痛，或三叉神经痛误为牙髓炎；牙髓炎误为非牙髓疾病，如龈乳头炎、拔牙创感染、干槽症、颌面部组织疼痛等；少见的还会把上颌窦病变误为牙髓炎；尖周炎用抗生素后形成的浸润性结节误为恶性肿瘤；心源性牙痛误为牙髓炎等。

牙髓病的诊断应该说绝大多数是比较容易的，复杂疑难只是少数。正是这少数病例能不能正确诊断，则检验一个医生的诊断水平。在牙髓病诊断上需要具备的素质是：①全面掌握牙髓病的发病规律；②详细了解病情；③准确实施各种检查手段；④正确判断检查结果。

正确诊断首先要掌握牙髓病的发病规律，尤其是疼痛规律及牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎的转归规律，才能对各种症状及检查结果作正确分析，以便与非牙髓病相鉴别。例如，急性牙髓炎有自发痛、阵发痛、夜间痛、冷热刺激痛等特点，且阵发痛每次发作时间随炎症加重而延长，至后期出现持续疼痛，即病变已发展为牙髓部分坏死或全部坏死，检查时则没有牙髓炎的体征。

正确诊断需要详细了解病情，有的牙医对病情了解不细，也不作分析，一听到患者诉夜间痛就与牙髓炎挂钩，一听说病程长就往三叉神经方面考虑，加上检查马虎，结果造成误诊误治。有的甚至只问哪一颗牙痛？什么时候开始痛？却不问怎么痛。

正确诊断离不开实施各种检查，但检查方法是否得当，将影响结果及判断，就拿用冷水做温度试验来说，若不注意测试方法，就会被水流动造成的假象所迷惑，将邻牙或对颌牙的问题看成是被试牙，结果造成误诊。

正确诊断还需要正确判断各种检查结果，例如，患者某一牙牙周病，温度测试类似可复性牙髓炎反应，有轻微的叩痛，这个叩痛是否为牙髓炎症的反应？有时就会成为很关键的问题。在这一方面，医龄及临床经验是重要的，但更重要的是学习精神，许多没有实践过的问题可以从别人、从书本杂志上获取，以弥补自己的不足。例如，一张早期根裂的X线片，如果过去没有看过，可能会误为根管下段粗大而忽略，但如有在某一书本杂志上看过，则不会犯此错误。

此外，还需要熟悉与牙髓病症状类似的一些疾病的临床表现，以便于鉴别诊断。

因此，本文主要就牙髓病诊断上的一些慨念及检查技巧进行叙述。

一、    关于可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的鉴别诊断

可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎是国外学者提出的牙髓病分类，国内部分学者于上世纪八十年代开始引用。2000年执业医师考试有这道题，一些教科书上也有叙述，但都不同程度存在着轻描淡写。如：“可复性牙髓炎刺激除去后疼痛立即消失，不可复性牙髓炎刺激除去后疼痛还持续较长时间”。甚至有的还提出：刺激除去后疼痛立即消失，是可复性牙髓炎的特有表现。从临床实践来看，这几句话的慨念还不够清晰，容易误导初学者。

首先，我们需要加以认识的是：什么是“刺激除去后疼痛立即消失”？什么是“刺激除去后疼痛还持续较长时间或一段时间”？刺激是指我们用大于或小于口腔温度10゜左右的水或固体物质作测试，导致患者有疼痛反应。疼痛立即消失比较好理解，而疼痛还持续较长时间或一段时间则没有明确的界定，据笔者长期临床实践，可以大致定在8秒钟以上，即：用冷热水喷注在某一牙上，随即令患者吐在痰盂，吐毕问其是否还有疼痛，如患者回答“还痛”，无论轻重，均可视为疼痛持续较长时间；如回答“不痛”，则为立即消失。但有相当部分患者耐受性强，对轻微疼痛会予以否认。因此，对患者诉不痛的应反问有无轻微痛，只要回答有轻微痛或酸的感觉，就有诊断上的意义。再说那刺激除去后疼痛立即消失是否就是可复性牙髓炎的特有表现？这句话在2000年考试时能回答出来就是对的，其他教科书也找不出更好的解释。笔者在《实用牙髓病诊疗学》中曾指出，“下列情况亦可出现与上述相同的反应：①穿髓孔大的慢性牙髓炎；②牙髓部分坏死（冠髓坏死根髓仍存活或小部分坏死）；③根尖孔未形成的患牙发生不可复性牙髓炎；④近期外伤牙震荡导致的牙髓休克（56页）。近年来又探讨出一点，即感染较轻的牙髓炎。如前面博文《自觉骨痛却是牙痛》病例中的测试结果即是，临床上较常见的龋源性患牙，软龋未去除干净探不到露髓孔，亦无叩痛，温度测试又是类似可复性的，但在保髓治疗后若干时间即可出现牙髓炎或牙髓坏死的症状。

笔者认为，可复性牙髓炎是介于正常牙髓与不可复性牙髓炎之间的一种过渡性症状，试验室检查牙髓扩张充血而无细胞渗出，临床检查除温度试验外，有牙体缺损及牙周退缩，但构不成感染途径，亦无叩诊痛。临床上最容易混淆的是：牙体预备后，在低温环境下患者张口或冷水漱口时导致疼痛，有的还会诉为自发痛，但在温度测试为可复性、无露髓孔、无叩痛，即可否定牙髓病变。

可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的鉴别诊断，在牙体手术后、牙周病及合面重度磨损病例最有意义，临床上患者主诉有冷热刺激痛或咬合不适，检查有多个牙松动及牙周萎缩，有的牙医不认真作温度测试及叩诊，往往以洁治及服消炎药打发患者，将慢性逆行性牙髓炎漏诊，结果使本可治愈的患牙失去机会。合面磨损病例亦然，往往被误为牙本质过敏而误治。认识可复性与不可复性的鉴别要点，就不会犯此错误。

实例1：女性，15岁，因47釉质发育不全致合面大面积龋，某医生予以备牙行烤瓷冠修复，因时间关系未做临时冠。次日患者诉昨晚牙很痛，要求处理。检查：47未探及露髓孔，叩（-），冷试疼痛较重，吐去后痛即消失。余牙未见异常，追问痛发生在白天活动时，睡眠时无自发痛。诊断：可复性牙髓炎。予以临时冠修复，至复诊时未出现症状，烤瓷冠完成修复，随访1年使用正常。点评：本例在备牙后未行临时冠保护，时值冬令时节，气温在10度以下，患牙备牙后牙本质大面积裸露，张口吸气就可引起患牙疼痛，并非是夜间自发痛，检查患牙无不可复性的体征。但经治医生未详细询问疼痛是自发或激发的，且对可复性与不可复性慨念不清，只认定刺激痛较重，未认识刺激除去后疼痛立即消失是可复性的测试结果，因而无法作出正确诊断。（未完待续）

告示： 湖南胡伟林医生，地址错误，书被退回，请发短信联系。（15959571228）

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