牙髓病诊断的新慨念与检查技巧（二）

二、牙髓病诊断的新慨念

牙髓病的临床表现大多数比较简单，容易检查，也容易诊断。但对初涉临床的年轻医生，由于缺乏临床经验，对一些不很复杂的病例也难以正确诊断。除经验之外，有的则是诊断慨念上的模糊，这使一些高年资医生也会误漏诊。因此，有必要将本人探索的一些新慨念与大家交流，以提高诊断水平。

（一）某些感染途径的界定

1、露髓孔是诊断龋源性及楔状缺损牙髓炎的最重要依据

龋及楔状缺损对牙体损伤是一个慢性的过程，当损伤接近髓腔时，牙髓受各种因素刺激，可产生两种反应：一是牙本质小管发生硬化，由细胞突分泌产生磷灰石和白磷钙石，使管腔变小，以阻挡微生物及有害物质侵入牙髓；二是牙髓中的牙本质细胞分泌的有机物形成反应性牙本质，使龋洞下方的髓腔变小（牙本质层增厚）。上述两种反应使牙髓在未暴露之前不易发生感染，楔缺的病理亦同。由于龋损速度要比反应性牙本质形成速度快的多，因此，牙髓最终也难逃暴露的厄运，因而遭到感染发生炎症。

这项研究从编写《实用牙髓病诊疗学》之前到现在已有8年多，经600多例龋源性牙髓炎验证无一例没有露髓孔，07年曾在《口腔医学》发表相关论文。这个结论的意义在于：①避免急性牙髓炎因放散痛或温度测试不当而误诊；②有利于龋源性牙髓炎与三叉神经痛及颌面部肿瘤的鉴别诊断。笔者曾发现多例三叉神经痛外诊误诊，将未露髓的楔缺患牙开髓治疗，有个体医，也有正规医院的，还有一例上颌窦癌开了上前磨牙并不深的楔缺，久治无效后拔除。下面2例为笔者在探讨此问题前后的经验教训。

实例2：女性，41岁，以43阵发性痛、夜间痛加重2天就诊，查：43远中深龋近髓，冷试剧痛，叩（±），浸润麻醉下去龋未发现露髓孔，臆断为由牙本质小管感染，予以开、拔髓后即时根充。患者缴费后欲离开诊室时觉牙痛发作，再次冷水测试剧痛，经探查发现44近中颈部深龋（牙龈覆盖）已露髓，经治疗2天后复诊症状消失。

点评：本例误诊在于缺乏龋源性必须要有露髓孔的慨念，误认为细菌可通过牙本质小管感染，并将邻牙产生的反应误为测试牙，导致误诊误治。

实例3：男性，37岁，以右后牙阵发性疼痛4天求诊，查：16合深龋，冷试（＋），叩（－），余牙未发现异常，局麻后去龋未发现露髓孔，予以丁氧暂充，再详细检查15叩（±），远中面有一牙色充填体，追问病史为2年前在他院充填。去除后见窝洞已近髓，热器械试（±），开髓无痛感，扩根至近根尖1∕3有痛感，行局麻去髓术，术后2天复诊症状消失。

点评：本例认识到龋源性必须要有露髓孔的慨念，在局麻去龋未发现露髓孔后，详细检查邻牙发现感染途径，及时纠正先前误诊，避免了误治。

了解这个慨念不是要求大家在检查时一定要去探查露髓孔，那样做会因探针突然落入露髓孔而引发剧痛。一般行温度测试及叩诊这两项即可作出诊断。而在局麻后去龋时再探露髓孔患者不会有痛苦，若未发现露髓孔应先否定该牙的诊断，并对其他牙进行详细的检查。

这个结论并不否定慢性闭锁性牙髓炎的存在，也不否定经牙本质感染的途径。如软龋覆盖下的小露髓孔、合面磨损、充填体微渗漏、外伤或合创伤性牙折、畸形尖窝（沟）等所致的慢性牙髓炎等，应是闭锁性的，后几种还是由牙本质小管感染的。

2、轻中度磨损不构成感染途径，但青少年下前牙例外  中老年人轻中度磨损不构成感染途径，但青少年患者轻度磨损就可引起牙髓感染坏死，并渐发展成慢尖，至出现窦道口始发现。这可能与青少年的髓角高，牙本质小管粗大，细菌及毒素易于通过有关。青少年中龋行复合树脂充填未衬底致牙髓坏死，也可能与此有关，其病因可能为树脂的毒性所致。

3、某些充填材料修复较深窝洞会导致微渗漏  深达牙本质深层的窝洞，如采用银汞合金、复合树脂、玻璃离子等修复，如不使用其它材料垫底，在经过数月至数年之后即可发生牙髓病变，这可能与这些材料的颗粒粗或老化形成微缝隙有关。细菌随渗入的液体在无氧状态的修复体下方繁殖，其代谢产物可通过牙本质小管侵入牙髓，导致牙髓病变。笔者曾诊治过一例玻璃离子充填8年后出现牙髓炎，去除充填体未见有继发龋。4年以下的十多例。此观点有关文献虽有提及，但各教科书仍未将其列入感染途径叙述。《实用牙髓病诊疗学》虽在病因中述及，但也未正式列入感染途径叙述，近年来通过诊断许多实例，认识才不断加深。

(二)、刺激除去后疼痛立即消失并不是可复性牙髓炎的特有表现  我曾提问过一个大专毕业生，问她什么是可复性牙髓炎？什么是不可复性牙髓炎？她说这个问题可以倒着背出来。我说我正的背了几十年都还没有背下来，你读了3年书居然能倒着背，厉害！我又问她：刺激除去后疼痛立即消失是否就是可复性牙髓炎？她一时语塞。

上篇博文已述及，下列情况也可出现类似结果：①牙髓部分坏死，②露髓孔大的慢髓；③炎症轻的牙髓炎；④近期外伤导致的牙髓休克；⑤根尖未发育完整的患牙。这是在2000年之后经过391例牙髓病的临床系统观察，结果露髓孔大的慢髓91例，刺激除去除后疼痛立即消失63例；牙髓部分坏死73例，患牙温度测试刺激除去后疼痛立即消失42例，无反应29例；急性及亚急性（有自发痛，但不重）牙髓炎无论露髓孔大小，绝大部分刺激除去后疼痛都持续一定时间（刊于口腔医学27：485，2007）。此外，一个窝洞有2个小露髓孔也可出现与露髓孔大相同的反应。了解上述情况对于正确诊断具有重要意义。牙髓部分坏死临床上较多见，有急性或慢性牙髓炎的症状，急性的后期有几十分钟以上持续性痛，温度测试刺激痛较牙髓炎轻是其特点。第三点是在近年来在对无叩痛的深龋病例作保髓治疗失败后发现的，后在其他感染途径病例诊断时也验证了这一点。至于后两点则是在诊治个别病例及参考其他相关文献而提出的。

（三）合创伤性牙根折裂的诊断依据：

合创伤性牙根折裂多发生在磨牙及前磨牙，磨牙又以近中根居多，牙位以第一磨牙居多，年龄多在40岁以上，男性居多。此外，游离端固定桥基牙（磨牙）发生率也较高。 

活髓牙根折：①有急性或慢性牙髓炎症状；②无其他感染途径温度测试出现类似可复性或不可复性牙髓炎表现；③有1-2度松动；④有不同程度叩痛；⑤X线示根管下段增宽影；⑥根管有不易吸净的新鲜血液。

死髓牙根折：①有少量脓液的结节状窦口或脓性针眼状窦口；②根管换药有不易吸净的新鲜血液；③X线可看到明显根折，已行根管治疗者有的不易发现裂隙，但可见环绕整个牙根的酒瓶状稀疏影。

（四）慢尖窦道口的分型及意义  笔者在《实》第四章中将慢性尖周炎出现的窦口分为：结节状、鸡舌状、红晕状、小疱状、瘢痕状及脓性针眼状等6种。并指出各种窦口的成因及治疗的预后。如：小疱状多见于尖周脓肿从牙周排脓或乳牙牙槽脓肿的病例，亦可见于桩钉致根裂在近冠1∕3者。脓性针眼状是指窦口只有针眼大小，表面无突起，压之有白色脓液，擦去几乎看不出有窦口。并在其他章节指明此种窦口的成因都较复杂，一般都是根管外原因，如根尖异物、根裂、根尖结石样钙化物附着、根尖坏死吸收等。此种窦口单纯根管治疗难以奏效，需辅以外科手术，有的则需拔除。各种窦口的分型及预后的判断，不但可使经验缺乏者少走弯路，也有助于正确描述及病历资料的书写。（未完待续）

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