牙髓病诊断的新慨念与检查技巧（四）

4、排除影响诊断的因素

某些因素会影响检查者的判断，从而影响正确的诊断。

（1）患者对症状夸大其词或对各种刺激反应过敏  前者多见于说话喜爱夸张者，因而对所述症状的严重性或检查结果不切实际；后者则多见于对疼痛高度敏感或拒绝接受治疗的儿童，以及个别处于更年期的女性患者。个别更年期女性对疼痛高度敏感，对症状及检查结果的描述不切实际，如检查者缺乏诊断慨念就会误诊。（下篇病例3）

上述情况的排除性检查要反复进行，必要时与邻牙或对侧同名牙对比鉴别，以去伪存真，得出准确的结论。

（2）难以用言语表达症状或表述不清的患者  如精神病、中风失语、老年痴呆症、聋哑、以及弱智等。这些特殊人群都不同程度存在某些生理障碍，对症状的叙述及检查的反应不能用准确的语言表达或表达不准确，只能根据表情反应及某些体征来判断病情。此外，个别没有文化的患者，对几分钟几秒钟概念不清也会影响病史采集的准确性。

上述人群需要检查者具备耐心细致的工作作风，反复的检查对比，从中找出对诊断有用的体征，并严格遵循诊断慨念，最后作出诊断。有的也可采用诊断性治疗及定期观察的方法，以验证初诊的准确性。

实例6：女性，32岁。其母代述：该女弱智，近月余每于进食便诉牙痛，经某医院及私人诊所诊为慢性牙髓炎，欲行去髓术未接受。检查：36、37合面龋已行银汞合金修复（1个月前在境外修复），叩（+），多次冷热试分别为：（++）、（+）、（±），再叩其他牙亦为（+），冷热（-），X示36、37深窝洞，但离牙髓尚有约0·5mm距离，根据患者病史及检查情况，考虑为可复性牙髓炎，去除充填物见垫底料太薄，银汞合金偏厚，予以磷酸锌汀暂充，嘱观察，2个月后复诊症状消失。

点评：该患者为弱智女，对检查结果回答不准确，36、37在银汞合金修复后的冷热刺激痛反应过敏，因而在温度测试及叩诊时无法得出准确的判断，只能根据修复史、X线片及去除充填物之后的情况综合分析，排除检查中的某些假象，最后作出可复性牙髓炎的诊断。

（3）有各种修复体存在  各种修复体若未去除或患者不愿去除，将会影响检查的准确性。必要时在征得患者同意下予以拆除，以获得直观的情况。

（4）检查方法欠妥   如叩诊的力度不均等，叩诊结果没有作对比；温度试验方法不得当等等。

（5）检查者主观臆断   检查者主观臆断的思路也会影响诊断的准确性，如对某一牙根尖处出现的窦道口，不看该牙是否有感染途径，不做活力试验就冒然进行开髓，这样就可能发生误诊。又如：患者主诉某一牙疼痛，该牙又有深龋，温度试验较敏感，如对其他牙不再进行详细检查，就认为是该牙有炎症，这样就可能误诊。

5、综合分析  是将了解到的病史、探、视、叩、及选择性检查所获得的资料综合起来分析，以判断是否牙髓病？发生在那一颗牙？牙髓病处于什么阶段？这对多牙有牙体缺损或牙周病变的病例尤为重要。

实例7：男性，49岁。主诉：右上磨牙冷热刺激痛月余，合并咬合不适十多天。检查：全口牙未发现龋，16 、 17 舌侧牙周组织明显萎缩，舌根暴露1/2，松动Ⅱo；16颊尖叩（-），舌尖叩（±），冷热试（+），近中舌侧牙周袋深3mm；17叩（-），冷热试（+），且疼痛程度较16明显。初诊：16慢性逆行性牙髓炎（牙髓部分坏死）。经开髓无痛感，扩大针伸入舌根髓亦无痛感，但伸入两颊根髓均有痛感，改局麻去髓术，经换药两次后根充。术后1个月症状消失，咀嚼功能良好。

点评：本例有冷热刺激痛伴咬合不适月余的病史，16、17均有严重牙周病变，两牙测试同为可复性牙髓炎的结果。首先应确定牙髓有无病变及病变在哪个牙？若仅凭颊尖叩诊及温度测试结果就会认为是可复性牙髓炎。从初步温度测试及叩诊来看，17刺激痛比16更明显，若按照哪个牙刺激痛明显就是患牙的观点，就会诊断是17病变牙。但经全面检查及综合分析就会发现病变是在16。因16舌尖有轻度叩痛及舌根有深牙周袋，更符合逆行性牙髓炎的病理改变。即细菌从舌根的牙周袋经根尖孔或侧枝根管感染牙髓，舌根髓首先出现慢性炎症，因而有冷热刺激痛的症状。此后，舌根髓逐渐坏死，并波及冠髓，因而有咬合不适的症状，而颊双根髓血供良好，未发生感染或感染较轻，故颊尖也无叩痛。因整个牙髓呈部分坏死状态，温度测试必然出现类似可复性牙髓炎的结果。本例开髓（麻醉前）及根管探查证实牙髓部分坏死的诊断正确。17由于舌根暴露较多，故温度测试刺激痛比16明显，但刺激除去后疼痛立即消失，叩诊（－），亦无明显的感染途径。因此，可视其为可复性牙髓炎或感染较轻的慢性牙髓炎。

实例8  女性，37岁，主诉：右后牙阵发性疼痛十多天，加重3天。自述于十多天前始出现右侧后牙疼痛，呈阵发性发作，自服止痛片可缓解。近3天痛频繁且加重，每次痛几分钟至十多分钟不等，昨晚11点多剧痛，服芬必得1片，于12点多痛缓解后入睡。查：18近中合深龋探痛，叩（+）,冷试（++）；47合深龋已露髓，探（－），叩（±），冷试（±），热试（+）。初诊：47急性牙髓炎（牙髓部分坏死），18慢性牙髓炎。47开髓无痛感，扩大针伸入近远中根管1/3均有痛感，改局麻去髓，隔日复诊症状消失，47根充并建议拔除18。

点评：本例以右后牙阵发性疼痛加重3天为主诉求诊，检查发现18及47均有深龋，叩痛，但18冷试（++），17冷热试刺激痛较轻。从检查结果来看，很容易误为18急性牙髓炎，但病史中有持续痛1小时以上，应考虑牙髓炎已发展至牙髓坏死或部分坏死阶段。47露髓探不痛，冷热试类似可复性牙髓炎的反应，具备牙髓已部分坏死的诊断条件；而 18则有温度刺激痛明显及探痛，不符合牙髓部分坏死的表现，根据以上的综合分析，引起急性疼痛的应是47，而不是18。最后经开髓探查牙髓所处状态，并经治疗后的效果得以证实。

后记：牙髓病诊断的新慨念与检查技巧至此篇续完，希望能给年轻同行一点启示。牙髓病诊断是治疗的基础，正确诊断才能“有的放矢”的治疗，也才能取得良好的效果。去年，KQ88有许多博文热议“细节决定成败”，牙髓病诊断也是一样，疏忽不得。有了精细的工作作风，再加上正确的诊断慨念和检查技巧，年轻医生就能缩短与高年资医生的距离；就能对各种复杂的病情也能作出正确诊断；就能及时有效的解除患者的痛苦；也才能更快的成全你做一个名副其实的好医生。

为配合以上肤浅的经验之谈，下一篇将发布《实用牙髓病诊疗学》第六章第四节 “临床诊断典型病例分析”原稿，有购书者可免看。