典型病例分析，帮你减少误漏诊（上）
—摘自《实用牙髓病诊疗学》第6章
第四节 临床诊断典型病例分析
列举临床上诊断的典型病例，根据牙髓病的检查与诊断方法，对误漏诊原因进行分析，供初学者学习借鉴。并根据误漏诊原因，归纳为以下几个方面：
一、病史分析失误
病例1：女性，36岁。
主诉：拔牙后创口剧烈疼痛3天。
现病史：缘于三天前在当地牙医拔除|—8，，术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。检查：全口牙完好无龋，有食物残渣，|—8，拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。
初诊：|—8，干槽症。
经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（－）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现|—7远中颈部
深龋，被食物残渣填塞，探痛，热试验反应敏感。
修正诊断|— 7慢性牙 髓炎急性发作。
处理：局麻下去髓，三天后复诊疼痛未再发作。
病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：①对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同，没有作全面的了解；②对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果；③检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查，但只作冷试验没有采用热试验，对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足，因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的|—7 没有作认真的检查，把牙髓炎反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有放射痛，但一般为持续性的，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重。拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙抜除后疼痛较重，但一般多在拔牙后第1天，第2、3天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙1周之后，而本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解，但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了|—8，倾斜阻生有发生|—7颈部龋的可能，更因没有认真探查导致误诊误治。
病例2：女性，64岁，农民。
主诉：右下牙槽脊牙龈疼痛反复发作20余天。
现病史：缘于20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至10多分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服2周无显效而转诊本科。
初诊：4—|牙髓部分坏死。
予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充，术后3天电话复诊未再出现疼痛。`
病例分析：本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已20余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查，不支持三叉神经痛的诊断：①三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等；②三叉神经痛虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；③三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；④本例有明显的牙髓病感染途径及叩诊痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查得以证实。
一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛，错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。
病例3：女性，54岁。
主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。
现病史：患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛，每次痛数秒钟即缓解；有时夜间亦觉疼痛，张口吸气时尤甚，因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就诊，诊断为慢性牙髓炎，拟行局麻去髓术，但因患者惧怕注射拒绝治疗，今转诊本科。
检查：左侧上下牙无龋坏，6中度磨损，牙龈萎缩，近中根暴露少许，表面牙骨质稍缺损，探针轻划即有较强烈酸痛；冷热试验敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩诊患者有痛感，但叩击邻牙疼痛程度相同。
初诊：牙本质敏感症。
予以脱敏治疗2次症状消失，随访1年未再复发，牙髓活力检测正常。
病例分析：本例因冷热刺激痛月余而就诊，检查后纠正慢性牙髓炎的诊断，经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误，对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛（时值冬寒季节）；对温度试验敏感判断亦失误，6 温度试验虽很敏感，但仍为可复性牙髓炎的结果；叩诊虽有疼痛反应，但与邻牙对比无明显差别，没有诊断的意义；中度磨损及近中根稍暴露，也构不成牙髓病的感染途径；对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏应有的认识，因而导致误诊。
病例4，男性，24岁。
主诉：左下牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛6小时。
现病史：患者自诉于2天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（—）。|5央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷试验（—），热试验（+）。予以扩大窝沟，发现为深潜蚀性龋，已穿髓，探诊（—），扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。
病例分析：本例为潜蚀性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已坏死或部分坏死，血管舒缩功能差，因此冷热刺激不很敏感，容易导致误诊。潜蚀性龋多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期龋，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明龋蚀程度。
二、对牙髓病发展规律认识不足
病例5：女性 ， 42岁，店员。
主诉：右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。
现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颞部放射，冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为 7—| 痛，今前来就诊。
检查：7—| 残根，松动不明显，叩痛（-）；6—| 颌面Ⅲo 龋，探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动Ⅰ-Ⅱo，叩痛（-），冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。
因诊断不明确，请高年资医生会诊，结果发现5|远中颈部深龋，可探及穿髓孔，但无探痛，叩痛（±），冷热试（－），诊断为5|牙髓坏死。
经予开髓、拔髓，于近根尖1/3处探痛明显，行局麻去髓，FC处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。
病例分析：本病例患者自觉为7—| 疼痛，经初步检查发现 6—| 有深龋，且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（—），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持6—| 逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5|有颈部深龋，并有较大的穿髓孔，叩诊（+），结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作，并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且5|穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。
本例误诊的原因有两个方面，一是对牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。
病例6：男性，35岁。
主诉：左上后牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前自觉左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间为甚，并放射到左侧头部，昨晚有持续性疼痛，自服去痛片无显效，经某个体诊所就诊未发现患牙，转诊本科。
检查：|7近中龋洞，已行银汞合金充填（为半个月前充填），叩诊（—），冷热试验（+）；|6未见龋洞，面无磨损，牙周组织正常，叩诊（±），冷热试验（—），对颌牙未见异常，经用碘酒涂于面，可见贯穿近远中的隐裂线。
诊断：|6隐裂并牙髓坏死
分析：本例头两天有阵发性疼痛史，到第3天晚上有持续性痛，为典型的牙髓炎症状，且有发展到牙髓坏死的可能；|7虽有近期充填史，冷热刺激有反应，很容易误认为病变牙，但无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛，故诊断难以成立。|6虽冷热刺激无反应，但有轻度叩诊痛，结合昨晚有持续性疼痛，应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在于面无磨损，牙折初发生裂隙小，无明显的痕迹，故视诊未发现，又未能找到其它感染途径。后经碘酒染色试验才得以发现，为牙髓坏死的诊断提供了依据。
本例开髓后可及坏死的残髓，且有腐臭味，扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感，验证了牙髓坏死的诊断。
病例7，女性，43岁。
主诉：左上磨牙阵发性疼痛2天。
现病史：缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，并觉左侧头痛，至昨晚入睡后无疼痛，今晨起疼痛再次复发，在他院诊疗未凑效，故前来求诊。检查：左侧上下牙排列正常，｜5面洞已开髓，稳固，叩诊（±），冷热试验有轻度疼痛，刺激移去后疼痛立即消失，摄X线片示：｜5根管充填物部分残留，根尖周无稀疏影，牙周膜腔稍增宽。｜6中度磨损，颊侧牙龈轻度萎缩，冷热试验（＋），但较轻而迟钝。追问病史：｜5半年前曾在他院治疗过，治疗时有剧痛，后注射麻药，治疗后未再疼痛过。
处理：予以去除残留根充剂，扩大针探无疼痛反应，根管有偏舌侧现象，再详细探查，颊侧根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓， FC处理后棉球置髓室暂封，2天后复诊患者诉未再疼痛过。
病例分析：本例在治疗后半年出现阵发性疼痛，疼痛虽不很剧烈，但放射至磨牙及左侧头部，痛与饮食及体位改变无明显关系，轻度叩痛，为牙髓炎的亚急性症状。
本例摄X线片有根充剂残留，可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管内无探痛，容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史，温度试验有轻度激发痛，说明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙，双根管占近1/2，初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症，在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死，在经过一定时间后，尤其是机体免疫力低下时，细菌容易繁殖而发生残髓炎，临床上出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。因窝洞有充填体存在，故温度试验时反应并不敏感，有的热刺激反应较迟钝，冷刺激可能无反应，诊断时应结合病史，并在排除其它牙病变后，去除充填物并探查即可确诊。
病例8：男性、32岁。
主诉：左下第二磨牙阵发性疼痛3天。
现病史：患者自述左下第二磨牙因龋坏曾于5年前在他院行去髓术，此后未发生过疼痛，咀嚼功能亦正常，3天前始出现疼痛，呈阵发性发作，夜间疼痛加重，自服芬必得可缓解。因昨晚剧痛故来科就诊，经进修医生检查未能确定病牙。
检查：|—7 远中窝洞已行玻璃离子充填，充填体部分磨损残缺，但无继发龋，冷热试验（—），叩诊（—），X线片示远中根管欠填1/3，根尖周无稀疏影，去除充填体及根充物未有探痛。|1远中切缘缺1/3，|3近切缘1/3缺损，热刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（±）。追问病史，1个月前有外伤史。拟诊：|3急性牙髓炎，牙髓部分坏死。
开髓时患者无痛感，但髓腔穿通后有剧痛，且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓，FC处理后暂封，术后2天复诊无疼痛，予以根管充填。
病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主诉，但患者错觉为|—7 疼痛。|—7 有去髓术史，可能存在残髓炎，但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内，本例|—7 去髓术已5年，且冷热刺激无反应，亦无叩诊痛。本例|13近期有外伤牙折史，且|3牙冠缺损较多，应该考虑为急性牙髓炎，但由于冷热刺激较迟钝，叩诊痛亦不明显，开髓时又无痛感，似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎；而在穿髓后才有剧痛，又有脓血液溢出，检查结果与最后开髓情况不相符，其原因可能与外伤后牙髓的反应能力差有关。
三、检查方法不当
病例9：女性，32岁。
主诉：右下牙阵发性疼痛2天。
现病史：自述于前天晚上始，无明显诱因出现右侧下牙疼痛，呈阵发性发作，并放射到耳颞部，每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效，今上午前来求治。
检查：右上颌牙未见各种缺损及畸形，牙周情况良好，3—|远中邻面深龋并探痛，但未及穿髓点；叩诊（±），冷热水试验（++）。初诊： 3—|慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术，即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛，但指不出患牙。经详细检查，发现4—|近中颈部有一深龋已被牙龈复盖，探痛明显，且可探及穿髓孔，冷热试验为不可复性牙髓炎的反应，修正诊断：4—|慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失，予以开髓、拔髓，即时根管充填，术后随访未再疼痛。
病例分析：本例出现右下牙疼痛症状，患者虽指不出患牙，但检查发现3—|有深龋洞，且冷热试验（++），牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛，说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验，混淆两牙间的试验结果。另一原因是检查不够细致，对4—|的颈部深龋未能发现，因此造成误诊。此外，本例在浸润麻醉后，未再对其他牙作温度试验，这也是造成误诊的主要原因。本例3—|虽有深龋及冷热试验敏感，但也有明显不符之处，如去龋后未见穿髓孔。龋源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔，本例未见穿髓孔，即作牙髓炎诊断，显然是错误的。
病例10：女性，52岁。
主诉：左上前磨牙深龋要求治疗修复。
现病史：患者左上前磨牙有一深龋，常因食物嵌塞影响咀嚼，要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。
检查：|5面深龋但洞口较小，探痛（+）、叩诊（±）、冷热试验（—）。
诊断：|5慢性牙髓炎。
处理：浸润麻醉后去龋开髓，并用扩大针拔髓，但未见有残髓，出血较多，且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋，并有牙龈息肉突入龋洞。X线片示：根尖周有0.5㎝大小稀疏影，边界模糊。
修正诊断：|5慢性根尖周炎、牙龈息肉。
处理：将龋洞扩成邻面洞，切除牙龈息肉，清洗根管，CP碘仿棉捻置入，窝洞置棉球开放。
次日，患者复诊诉疼痛剧烈，检查见颜面部轻度肿胀，|5叩痛（++），松动Ⅰ°，牙龈充血，根尖处肿胀明显。诊断：|5诊疗间炎症反应。
病例分析：本例为面龋与邻面颈部龋并存，当探针从面洞探入时，因患者对疼痛高度敏感，将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细，在用扩大针拔髓并扩大根管时，可能超出根尖孔，将感染物质带出，引发诊间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见，但若详细检查不难诊断。本例冷热试验（—），应有所怀疑，虽然在某些穿髓孔大的溃疡性牙髓炎，或牙髓已部分坏死，对温度试验不敏感，但在探痛敏感的患牙，温度试验都会有不同程度的反应。此外，本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质，并纠正诊断后，应预防性使用抗生素，抗厌氧菌类药物及皮质激素，可有效的预防诊间炎症反应，至少可以减轻反应程度。但本例未使用，从而导致较严重的炎症反应，应引以为戒。
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