棠张镇卫生院口腔科治疗知情同意书

【根管治疗术知情同意书】编号：

患者              患牙        需行根管治疗术；预计费用        元左右。

因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：

1、         麻醉反应；

2、         肿痛加重；

3、         治疗器械折断于根管或根尖外；

4、         髓腔侧壁穿孔；

5、         牙体硬组织折裂；

6、         由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；

7、         没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；

8、         其他并发症。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：            经治医师签名：            

【隐裂牙治疗知情同意书】编号：          患者：         牙位：   

牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。患者就诊时应注意以下事项：

1、         牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。

2、         牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意事项与根管治疗术相同。（请参照本页【根管治疗术知情同意书】）

3、         牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。

4、         治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿，以免发生牙齿折裂。

5、         牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。

6、         重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：            经治医师签名：            

棠张镇卫生院口腔科治疗知情同意书

【门诊拔牙手术知情同意书】编号：

患者              患牙        需行拔牙术，因个体差异、局部解剖结构异常变化或某些不可预料的因素，拔牙术中和术后可能出现的问题包括：

麻醉反应；牙折断；牙槽骨折断；上颌结节折断；邻牙或对合牙折断或损伤；下颌骨折断；颞下颌关节脱位；牙根进入上颌窦；出血； 牙龈损伤；下唇损伤；下颌管损伤；颏神经损伤；舌神经损伤；舌及口底损伤；上颌窦底穿孔；拔牙术后疼痛；拔牙术后感染；干槽症；颞下颌关节炎；张口受限；皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：            经治医师签名：           

【牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书】编号：

患者初步诊断                     拟行治疗修复术式                            

在治疗之前，患者应该理解下述问题：

1、         目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。

2、         因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。若发生此类问题，可选择进一步治疗，费用自负。

3、         在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况发生。

4、         修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，均需按规定交费。

我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗、修复方法及它们的优缺点详细告知与我。我综合我对修复体的认知程度、经济情况等诸多因素，自愿选择               

的修复方法。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：            经治医师签名：